附桂通腑湯聯合隔姜灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱44例

王保葉 李慶軍 劉曉文

脊髓損傷出現神經源性膀胱的發病率約為60%～80%,同時也是最嚴重的并發癥之一,也是導致脊髓損傷死亡的主要原因之一[1]?，F代醫學治療脊髓損傷后神經源性膀胱以康復訓練為主,其臨床療效受到認可,但長期反復更換尿管及導尿,容易增加尿路感染損傷的風險,甚至加重下尿路癥狀,影響患者預后[2]。中醫將脊髓損傷后神經源性膀胱歸為“癃閉”的病癥范疇,基于臟腑學說,將癃閉的病因可歸為虛實兩端,虛癥可歸為腎陽虧虛,脾氣不升,無陽則陰無以化,導致尿不得出;實證可歸為熱邪壅肺,濕熱蘊結,肝郁氣滯,影響三焦水液運化,水道通調受阻,濕熱蘊結,導致濕熱下注,膀胱氣化不利,熱邪壅肺,則肺氣不能肅降,津液輸布失調,水道不利,均可形成癃閉[3]。隔姜灸是中醫外治的特色療法,可將艾灸熱量與生姜溫熱效應相結合,發揮溫經通脈、消腫止痛、通淋利尿、調節三焦的功效,促使患者膀胱排尿功能的恢復[4]。與現代醫學康復訓練相比,中藥、隔藥灸、針刺等治療手段對脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床治療效果更為明確,且操作簡便、安全,便于推廣,但缺乏高質量循證醫學支持[5]。因此,本研究擬采用附桂通腑湯聯合隔姜灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱,為中醫對該病的治療提供文獻支持。

1 對象與方法

1.1對象

選取2020年8月至2022年6月間河北以嶺醫院收治的93例脊髓損傷后神經源性膀胱患者,根據隨機數字表法分為研究組47例和對照組46例。研究組44例患者(脫落3例):男性27例,女性17例,年齡19～65歲,平均(36.83±7.29)歲,病程14～79天,平均(50.92±14.58)天,美國脊髓損傷協會分級為A級10例、B級15例、C級14例、D級5例;損傷部位分為腰髓14例、胸髓13例、骶髓17例。對照組44例患者(脫落2例):男性25例,女性19例,年齡20～64歲,平均(36.14±7.03)歲,病程15～77天,平均(50.14±14.79)天,美國脊髓損傷協會分級為A級13例、B級13例、C級12例、D級6例;損傷部位分為腰髓12例、胸髓14例、骶髓18例。兩組患者基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過河北以嶺醫院倫理委員會批準(批準號:202005161)。

1.2納入標準

1.3排除標準

(1)合并心、腦、腎、肺、肝等嚴重原發性病變;(2)認知、語言、精神等功能異常;(3)原發性消化系統、內分泌系統、免疫系統、神經系統病變;(4)嚴重腎臟病變或膀胱、尿道相關手術治療史;(5)其他因素引起的尿動力學改變;(6)病情不穩定,患者意識模糊;(7)排斥中醫藥治療。

1.4脫落標準

(1)患者各種原因不想繼續治療;(2)發生其他并發癥或不良反應,影響療效判定;(3)患者私自更改藥物劑量;(4)失訪者。

1.5分組與治療

對照組:進行膀胱功能訓練,包括清潔間歇導尿、代償性排尿、行為技巧、肛門牽張訓練,規律飲水,24小時尿量保持在1～2 L,每4小時進行導尿1次,每次導出尿量不超過500 mL,根據尿量調整導尿次數;使用手指叩擊膀胱區10～20 次,身體前傾,快速呼吸4次后在深呼吸1次,屏住呼吸,連續用力排尿動作,連續做4～5個周期,直至有尿液排出;取坐位,身體前傾,腹部放松后屏氣呼吸,用力排便、排尿,進行延遲排尿、規律排尿習慣的訓練;先緩慢牽張肛門,促使盆底肌肉放松,運用Valsalva屏氣法排尿;訓練期間,維持每日飲水量1.5～2.0 L。每日1次,每次持續60分鐘。

研究組:運用附桂通腑湯聯合隔姜灸治療,方藥組成:制附子6 g、車前子15 g、肉桂6 g、川牛膝10 g、王不留行15 g、澤瀉15 g、桔梗10 g,由河北以嶺醫院中藥房統一煎煮2次后混合藥液,共取汁200 mL,平均分裝成2個真空袋,分為早晚2次溫服;隔姜灸治療,選取足三里、關元、陰陵泉、命門、八髎為主穴,取新鮮生姜切成0.5 cm厚的姜片,使用三棱針進行均勻打孔,常規清潔消毒局部皮膚后,根據艾柱大小及穴位部位裁剪姜片大小,置于主穴上,選取艾柱[大南藥(廣州)藥業有限公司,1.8 cm×2.7 cm]點燃置于姜片上,以患者耐受為度,必要時更換姜片,防止燙傷皮膚,每穴灸3壯,隔日治療1次。兩組連續治療4周后統計療效。

1.6觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 (1)治愈,意識完全控制排尿,膀胱功能恢復,無尿失禁、尿潴留出現;(2)顯效,意識可控制排尿,膀胱充盈度>300 mL,導出尿量>300 mL,漏尿次數<5次/天;(3)有效,膀胱充盈150～300 mL,導出尿量100～300 mL,尿失禁顯著降低,漏尿次數<10次/天;(4)無效,尿失禁、尿潴留無改善或加重?？傆行?%)=(44-無效例數)/44×100%[9]。

1.6.2 尿動力學比較 于治療前后,運用尿動力分析儀(維信醫療Nidoc 970A型)測定患者治療前后的尿動力學水平,測量數據為最大尿流率、充盈期膀胱壓、排尿后殘余量,數據連續測量3次后取平均值。

1.6.3 排尿情況比較 記錄患者治療前后的排尿情況,包括排尿頻率、夜尿次數、排尿量、尿失禁次數。由同一醫師進行電話或微信隨訪,記錄治療前后一周內的排尿情況。

1.6.4 膀胱功能比較 運用膀胱功能積分評估患者膀胱功能的恢復情況,(1)0分,經反射刺激后自行排尿,可意識控制排尿及終止排尿,殘余尿量不足50 mL;(2)1分,經反射刺激后自行排尿,意識控制排尿及終止排尿,殘余尿量50～150 mL;(3)2分,經反射刺激后可排尿,可意識控制排尿及終止排尿,殘余尿量150～250 mL;(4)3分,經反射刺激后也無法排尿,意識無法控制排尿及終止排尿,膀胱容量不足400 mL。由經驗豐富的主治醫師指導患者完成反射刺激,觀察及測定患者的排尿情況,并完全評分。

1.6.5 生活質量比較 患者的生活質量運用泌尿癥狀困擾評分(urinary symptom distress scores,USDS)進行評估,“如果在您以后生活中始終伴有現在癥狀,您感覺怎樣,0高興,1滿意,2大致滿意,3還可以,4不太滿意,5苦惱,6很苦惱”,分值越小則生活質量越好。通過主治醫師詢問患者治療前后的生活狀態,由患者獨立作答。

1.7統計學處理

2 結果

2.1兩組臨床療效比較

研究組患者在治療4周的療效明顯高于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱患者的療效對比(例)

2.2兩組尿動力學水平比較

治療前,兩組的最大尿流率、充盈期膀胱壓、排尿后殘余量比較無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的最大尿流率高于治療前,充盈期膀胱壓、排尿后殘余量低于治療前(P<0.05);研究組的最大尿流率高于對照組,充盈期膀胱壓、排尿后殘余量低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱患者的最大尿流率、充盈期膀胱壓、排尿后殘余量比較

2.3兩組膀胱功能評分比較

兩組治療后的膀胱功能評分低于治療前,且研究組的膀胱功能評分低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱患者的膀胱功能評分比較分)

2.4兩組生活質量比較

兩組治療后的USDS評分顯著降低,研究組的USDS評分低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱患者的USDS評分比較分)

2.5兩組排尿情況比較

治療前,兩組的排尿頻率、夜尿次數、排尿量、尿失禁次數無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的排尿頻率、夜尿次數、尿失禁次數顯著降低,排尿量明顯升高,且研究組較對照組改善更明顯,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱患者的排尿頻率、夜尿次數、排尿量、尿失禁次數比較

3 討論

脊柱是排尿神經中樞,能調節憋尿肌、尿道括約肌活動,調節神經傳導通路。脊髓損傷患者由于不習慣臥床排尿或術后伴有緊張、焦慮等不良情緒,導致膀胱括約肌痙攣及膀胱經脈受損;脊髓損傷還可導致自主神經功能紊亂,膀胱括約肌功能反射失調,失去對排尿中樞的調節,出現憋尿、肌反射亢進、膀胱容量降低、順應性下降等病理改變,形成神經源性膀胱[10]。隨著交通的便利及經濟的發展,各種原因引起的脊髓損傷發病人群呈明顯上升趨勢,其中神經源性膀胱是最常見的并發癥,主要臨床特征為儲尿功能異常及排尿功能障礙,容易誘發尿路感染、腎積水、結石,嚴重者可發展為尿毒癥,導致脊髓損傷患者死亡[11]。

中醫認為,脊髓損傷后神經源性膀胱的主要病位在腎、膀胱,與肝、脾、肺、三焦等關系密切,水化于氣,其標在肺,其滯在脾,肺失通調,脾失健運,肺腎失開闔,可導致水液停滯[12]。脊髓損傷后神經源性膀胱的主要病因為膀胱氣化失調,腎與膀胱相表里,腎的氣化功能影響體內水液排泄及輸布,膀胱氣化功能受腎氣所主導,腎陽虧虛則無法蒸騰水液,膀胱氣化無權,氣化無力,逆不得出,導致陰濁之水停聚,出現小便不通、排出無力、點滴不爽等癥狀。加之肝氣郁結,氣機不暢,濕濁停聚于下焦,肺失宣降,中氣不足,導致三焦氣化功能失調,形成癃閉[13]。

本文選用附桂通腑湯治療,選用制附子、肉桂作為君藥,附子能補腎溫陽,健脾助陽;肉桂能溫陽通脈,理氣止痛。川牛膝、澤瀉用作臣藥,川牛膝能通經活血,引水下行,利尿通淋;澤瀉能滲濕利水,泄熱化濁;車前子、王不留行、桔梗用作佐使藥,車前子能利尿通淋,清熱滲濕;王不留行能調經活血,通淋利尿;桔梗能宣肺祛痰;全方合用,共同發揮溫陽補腎,活血通經,通淋利尿之效,使脾陽得溫,腎陽得補,肺氣得宣,膀胱開闔有度,水液至下則病變自除。隔姜灸能發揮艾灸與姜片雙重功效,能溫脾補腎,溫補氣血,扶正固本,散寒止痛[14]。本文選取足三里、關元、陰陵泉、命門、八髎為主穴,關元能補下元,促消化;命門能培元固本,陰陵泉能利小便,清濕熱;八髎能通利二便,補腎助陽;足三里能燥化脾濕[14-15]。

本文結果發現,運用附桂通腑湯聯合隔姜灸中醫綜合治療的療效優于單純的膀胱訓練,且前者治療后患者的排尿頻率、夜尿次數、尿失禁次數降低更明顯,排尿量更高。結果表明,與膀胱功能訓練相比,運用中醫綜合治療手段:附桂通腑湯聯合隔姜灸對脊髓損傷后神經源性膀胱的療效更佳,改善患者排尿效果更佳,與何芬等[16]研究共同體現出中醫內服與外治相結合的理念在脊髓損傷后神經源性膀胱的康復治療中的價值。

尿流動力學水平能準確、客觀的反應神經源性膀胱患者膀胱及尿道的功能狀態[17]。本文結果顯示,研究組的最大尿流率高于對照組,充盈期膀胱壓、排尿后殘余量低于對照組,采用附桂通腑湯聯合隔姜灸治療的患者尿流動力學水平改善程度明顯優于單純康復訓練的患者。結果表明,附桂通腑湯聯合隔姜灸能有效減少殘余尿量,降低膀胱內壓,提高尿排出流速,從而有助于提高膀胱排尿功能。本研究還發現,研究組治療后膀胱功能評分、USDS評分低于對照組,提示,附桂通腑湯聯合隔姜灸能有效促使患者膀胱功能恢復,減輕排尿困難對生活的影響,顯著提高患者的生活質量。

綜上所述,附桂通腑湯聯合隔姜灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的療效確切,能顯著減輕排尿困難癥狀,改善尿動力學水平,提高膀胱功能及生活質量。