兒童親毛囊性蕈樣肉芽腫一例

汪 濤 申小平 周 藝 曹 煜

貴州醫科大學附屬醫院,貴州貴陽,550004

親毛囊性蕈樣肉芽腫(folliculotropic mycosis fungoides,FMF)是蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides,MF)的一種較為罕見亞型,以腫瘤細胞累及毛囊為特征,多見于成人,兒童罕見,我科診治1例親毛囊性蕈樣肉芽腫的兒童患者,現報道如下。

臨床資料患者,女,12歲。5年前無明顯誘因項部出現約蠶豆大紅色丘疹,偶有瘙癢,無疼痛、破潰,無發熱、關節疼痛等不適,當時未予重視,后項部皮疹逐漸泛發加重,于外院多次診斷“濕疹”,予“鹵米松軟膏、曲安奈德益康唑軟膏”等多種外用藥物治療后未見明顯好轉,皮疹逐漸增大。患者起病以來,精神、睡眠可,二便正常。既往體健,無特殊不良嗜好。妹妹,父母均體健,無類似家族病史。

體格檢查：發育正常,一般情況良好,全身系統檢查未見異常,全身未觸及腫大體表淋巴結。皮膚科查體：項部皮損干燥及輕度苔蘚樣變,可見一紅褐色斑基礎上密集分布肉色或淡紅針帽大毛囊性丘疹,部分融合,未見結節、潰瘍(圖1a)。右側腰背部可見一灰色干燥性皮損,表面可見細糠狀灰色或褐色鱗屑(圖1b)。

圖1 1a：項部皮損干燥及輕度苔蘚樣變,一紅褐色斑基礎上密集分布肉色或淡紅針帽大毛囊性丘疹,部分融合;1b：右側腰背部一灰色干燥性皮損,表面可見細糠狀灰色或褐色鱗屑;1c：皮膚鏡檢查：可見痤瘡樣開口、毛囊周圍強化及白色無結構區域

皮膚鏡檢查：可見痤瘡樣開口、毛囊周圍強化及白色無結構區域(圖1c)。實驗室檢查：組織病理示：角化過度伴角化不全,表皮輕度海綿水腫,表皮突下延,真皮淺層可見淋巴細胞苔蘚樣浸潤,真皮深部至皮下脂肪層可見淋巴細胞結節狀浸潤,部分圍繞毛囊和汗腺,可見淋巴細胞移入表皮,細胞輕度形態不規則,小至中等大小為主,部分細胞體積偏大,可見核分裂象,膠原纖維增生(圖2a～2c)。免疫組化示：CD3、CD4(+),CD20(散在陽性),CD8、CD30(-),Ki67(陽性細胞約30%)(圖2d～2e)。

圖2 2a：角化過度伴角化不全,表皮輕度海綿水腫,皮突下延,真皮淺層淋巴細胞苔蘚樣浸潤,真皮深部至皮下脂肪層可見淋巴細胞結節狀浸潤,部分圍繞毛囊(HE,×40);2b：細胞輕度形態不規則,小至中等大小為主,部分細胞體積偏大,可見核分裂象,膠原纖維增生(HE,×400);2c：淋巴細胞圍繞汗腺(HE,×100);2d：CD4(+)(×100);2e：CD3(+)(×400)

診斷：親毛囊性蕈樣肉芽腫。

討論2005年世界衛生組織/歐洲癌癥研究與治療中心(WHO/EORTC)首次提出將FMF作為MF的一種亞型命名為親毛囊性蕈樣肉芽腫［1］。FMF約占MF總體的12.6%,多數成年后發病,且男性患者多見于女性［2］。有研究表明,FMF在未成年MF患者中占比達36%,僅次于色素減退型蕈樣肉芽腫(hypopigmented MF)［3］,但總體仍然罕見。該病皮損主要好發于頭頸部,皮疹表現多樣,可表現為毛囊性丘疹、痤瘡粉刺樣損害、斑片、斑塊以及囊腫等,常常伴有斑禿,偶有眉毛脫落以及紅皮病樣改變。經文獻檢索,兒童親毛囊性蕈樣肉芽腫的報道極為少見,本例患兒皮損主要表現為項部毛囊性丘疹和右側腰背部細糠狀灰色或褐色干燥鱗屑,前者符合FMF典型表現,但后者較為不典型,2008年Ryan等報道了一例FMF合并魚鱗病型MF的病例［4］,其除了FMF表現外,還有魚鱗病樣皮膚表現,魚鱗病型MF是一種少見變種,主要表現為干燥的鱗屑斑片、斑塊,結合我們病例,腰背部皮損很可能為魚鱗病型MF,但未進行皮膚活檢確認。

FMF的皮膚鏡特點為以毛囊為中心的損害,包括毛發丟失、表現為毛囊擴張、阻塞的痤瘡樣開口、毛囊末端的缺失以及圍繞毛囊口的白色暈圈的毛囊周圍強化,周圍可見點狀、細小的線性血管以及相互連接的規律出現無結構樣斑片。一些皮膚鏡特征可與組織病理學改變相關,比如痤瘡樣開口可能反映了毛囊堵塞和正常毛囊結構的缺失,毛囊周圍強化可能反應毛囊內和鄰近的不典型淋巴細胞浸潤,白色無結構區域與皮膚纖維化之間存在聯系。在一項回顧性研究中發現,毛囊周圍強化可能具有一定特異性,可以一定程度上與其它皮膚淋巴瘤相鑒別,比如經典MF、B細胞淋巴瘤、淋巴瘤樣丘疹病［5］,這值得進一步研究驗證。此外,由于FMF的毛囊受累可以是離散的,因此早期若活檢取材不當,可能誤診為經典MF,而FMF預后相比經典MF更差,需要更積極的干預治療,毛囊周圍強化作為一個早期皮膚境征象,可先于FMF臨床體征出現,因此可以在皮膚組織活檢前先通過皮膚鏡檢查定位活檢部位,在早期階段發現相應毛囊損害,從而制訂更合適的治療方案［6］。FMF作為累及毛囊的惡性腫瘤,可以模擬多種基于毛囊的皮膚病,臨床鑒別困難,而毛囊擴張和毛發丟失這兩個特征有助于和其它毛囊性皮膚病鑒別,比如毛發紅糠疹、感染性毛囊炎、硬皮病、毛發角化病、小棘苔蘚等,上述疾病皮膚鏡下通常不表現上述兩種特征［7］,綜上,皮膚鏡作為一種廉價、無創的檢查,在FMF診斷以及相應鑒別診斷上具有一定的臨床意義。

該病腫瘤細胞為T淋巴細胞,浸潤主要限于真皮,皮膚組織病理病變最具有特征性的改變是圍繞毛囊的異形淋巴細胞浸潤,其它可有腦回樣細胞核以及胞質豐富的中小細胞浸潤等改變［8］。除累及毛囊外,有部分可見汗腺受累,WHO/EORTC將其命名為親汗腺性蕈樣肉芽腫(Syringotropic mycosis fungoides, STMF),但目前把STMF作為FMF的一種亞型還是一個獨立的實體存在爭議,有研究表明STMF患者相對FMF患者有更好的預后［9］,這也可能解釋了該患兒為什么病程表現為惰性發展。在免疫組化方面,除了常見的CD3、CD4表達陽性外,有散在CD8陽性病例的報道［10］。目前根據皮損形態以及異形淋巴細胞浸潤深度以及密度,將FMF分為早期/惰性(early/indolent FMF)和晚期/侵蝕性(advanced/aggressive)兩型［11］,用以指導治療。根據該患兒臨床及皮膚鏡表現,結合組織病理,故診斷晚期/侵蝕性親毛囊性蕈樣肉芽。

針對兒童FMF治療方面,國際上尚無相關指南,在一項兒童早期MF研究中,發現針對FMF,單獨糖皮質激素外用或NB-UVB照射治療效果欠佳,建議在PUVA治療基礎上,聯合或不聯合NB-NVB以及維甲酸類藥物治療［12］,患兒診斷明確,既往外用多種糖皮質激素治療效果不佳,整體表現為惰性發展,故暫不需要系統藥物治療,擬外用PUVA治療,但患兒家屬拒絕我科進一步診治,目前正在隨訪中。