完全型Reiter綜合征一例

李銳杰 郭書婷 楊美麗 李 剛 趙一彧 楊麗穎 郝 勇 韓 慧

1內蒙古科技大學包頭醫學院,包頭, 014040;2包頭醫學院第二附屬醫院皮膚科,包頭,014030;3包頭醫學院第二附屬醫院超聲科,包頭,014030

Reiter綜合征(Reiter’s syndrome,RS)又稱尿道-眼-滑膜綜合征,以尿道炎、結膜炎和反應性關節炎三聯征為主要表現,還可伴有皮膚黏膜損害,臨床上典型完全型RS病例較為少見［1］,現報道1例。

臨床資料患者,男,46歲,漢族。因“口腔外陰、黏膜糜爛伴眼結膜充血1周”于2020年8月15日就診。患者1周前無明顯誘因出現口腔、外陰黏膜糜爛,無明顯癢痛,之后出現眼結膜充血,自行予以藥物(具體用藥用量不詳)治療,癥狀無明顯改善,2天前出現左足第一跖趾關節腫痛,伴輕微活動受限,遂來診。患者自發病以來伴有咽痛、尿頻,無發熱、寒戰、腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰、尿急、尿痛等癥狀。反復追問病史,患者承認2周前有冶游史,3天后出現尿道不適癥狀,自行口服抗生素緩解,飲酒后出現上述癥狀。既往糖尿病病史5年,未規律服用降糖藥,血糖控制不佳。否認手術、創傷、傳染病,否認藥物過敏史及家族遺傳病史。體格檢查：體溫36.6℃、脈搏80次/分、呼吸19次/分、血壓130/90 mmHg。一般情況正常,自主體位,全身淺表淋巴結無腫大,心、肺、腹及全身各大關節未見明顯異常。皮膚科檢查：雙眼結膜充血(圖1),口腔、外陰糜爛滲出(圖2、3),未見抓痕及破潰結痂,左足第一跖趾關節腫脹,觸壓痛明顯,無畸形,伴輕微活動受限(圖4)。

圖1 眼結膜充血 圖2 口腔黏膜糜爛 圖3 龜頭黏膜糜爛 圖4 左足第一跖趾關節腫脹

輔助檢查：尿道分泌物檢查未發現淋球菌、支原體及衣原體。尿液培養檢出：表皮葡萄球菌。血常規示白細胞9.72×109/L,中性粒細胞比率78.6%,C反應蛋白74.0 mg/L。紅細胞沉降率51 mm/h。血尿酸 213 μmol/L。補體C4 0.46 g/L。尿常規示白細胞(+++),尿膽原(++),酮體(+++),葡萄糖(+++)。血糖11.73 mmol/L。肝功能示谷丙轉氨酶80 U/L,谷草轉氨酶42 U/L,堿性磷酸酶198 U/L,腎功能正常。乙肝表面抗原、丙肝病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體抗體等檢測均未見異常。HLA-B27(+)。心電圖正常。雙下肢關節超聲示左足第一跖趾關節低回聲,考慮滑膜增生伴積液(圖5),左側膝關節積液。結合患者臨床表現、體格檢查及輔助檢查,診斷為完全型Reiter綜合征。患者給予胰島素降糖、補液及保肝等對癥治療,待患者血糖控制后給予甲潑尼龍40 mg/d靜滴治療,后予逐漸減量。治療1周后患者癥狀減輕,20天后癥狀基本消退,復查血常規示白細胞11.39×109/L,中性粒細胞數8.43×109/L,單核細胞數0.74×109/L,C反應蛋白正常,紅細胞沉降率34 mm/h,尿常規正常,予出院。出院后門診復診,糖皮質激素逐漸減量12周停藥,病情持續好轉,癥狀消失,后隨訪1年余,患者病情未反復。

圖5 Reiter綜合征患者左足第一跖趾關節超聲

討論Reiter綜合征也稱賴特爾病,最早在1916年由Hans Reiter發現并命名。該病典型病例主要表現為反應性關節炎、尿道炎及結膜炎三聯征,除此三聯征外還可伴有口腔黏膜損害、環狀龜頭炎、虹膜炎及銀屑病樣皮疹,且常伴發于尿道感染或腹瀉之后［2］。本病的病因及發病機制尚不完全清楚,目前認為主要與遺傳和感染因素有關。近來研究證實,反應性關節炎的形成中感染因素起關鍵作用,當宿主局部被細菌感染,細菌抗原從原發部位到達滑膜引起T淋巴細胞活化,進而誘發炎癥細胞因子釋放,最終導致滑膜炎癥 。如果受累關節滑膜組織和關節液中微生物抗原物質的持續存在可使急性反應性關節炎轉變為慢性［3］。另外,本病患者中HLA-B27抗原陽性率可高達60%～70%［4］。有研究報道［5］,HLA-B27同源二聚體和b2微球蛋白的積累,可激活炎癥過程;HLA-B27重鏈通過激活自然殺傷細胞、T細胞和B細胞可以誘發炎癥反應。因此,HLA-B27陽性患者較陰性患者關節破壞程度更重,疾病進展也更加迅速［4］。治療方面,非甾體類抗炎藥(NSAIDs)通常為一線藥物,病情嚴重者可應用糖皮質激素、免疫抑制劑等治療。伴感染者需給予抗感染治療。傳統藥物療效不佳者有應用生物制劑治療的報道,如 TNFα抑制劑、IL-6抑制劑和IL-17A抑制劑等［6］。其中TNFα抑制劑療效明確,對于伴有肌腱炎或指/趾炎癥且傳統藥物治療療效不佳的患者應盡早使用［7］。

本例患者同時存在結膜炎、尿道炎、反應性關節炎及皮膚黏膜病變,較為典型,診斷完全型RS明確,給予糖皮質激素及對癥治療后病情緩解。該患者感染因素僅尿培養檢出表皮葡萄球菌,而表皮葡萄球菌致RS不常見［8］,標本污染可能性較大。考慮其發病前有冶游史及尿道不適癥狀,自行口服抗生素緩解,尿道感染誘發可能性較大。該患者伴糖尿病,其是否與Reiter綜合征的炎癥反應有關,目前尚無文獻報道。然而,國外的一項隊列研究發現系統性炎癥可使類風濕關節炎患者出現胰島素抵抗的風險增高［9］,TNF抑制劑、羥氯喹可降低這種風險［10］,二者的相關性仍需進一步考證。本例患者給予糖皮質激素后癥狀緩解明顯,但需要注意血糖波動。另外,本例患者癥狀主要以結膜炎及尿道炎為主,關節癥狀較輕且出現時間較晚,易對診斷造成干擾。綜上所述,RS的診斷主要依靠臨床表現,但不完全型出現的比例較高,易造成漏診、誤診。因此要加強對該疾病的認知,盡可能做到早診斷、早治療,盡早控制癥狀改善預后,提高患者的生活質量。