皮膚奴卡菌感染1例

楊秋碧，欒春艷，周曉鴻，田宗梅，王文芳

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

1 臨床資料

患者男，54 歲，農民。因“雙下肢紅斑、結節、潰瘍4 月余”就診。患者4 月前無明顯誘因雙下肢出現散在紅斑、結節，皮疹處伴疼痛，自行外搽激素及抗生素藥膏，效果不佳，皮疹逐漸加重，紅斑、結節處逐漸破潰形成潰瘍，病程中間斷出現低熱、咳嗽、咳痰。既往支氣管哮喘病史，近十余年反復肌注地塞米松針。

體格檢查：體溫：36.5℃，心率：96 次/min，血壓：106/78mmHg，呼吸：23 次/min，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢可見多發的暗紅斑、丘疹、結節、潰瘍（圖1、圖2），部分結節處觸及有波動感，壓痛明顯。實驗室檢查：胸部CT：左肺見肺大皰；右肺上葉及雙肺下葉斑片影，考慮炎癥；右肺多發鈣化灶；雙側胸膜增厚。雙下肢動靜脈超聲：雙側股總動脈多發粥樣斑塊形成，雙下肢受檢靜脈未見明顯血栓形成聲像。

圖1、圖2 雙下肢可見多發的暗紅斑、結節、潰瘍

實驗室檢查：皮損組織病理：棘層輕度增生，真皮內可見大量以中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞為主的炎細胞浸潤，局部可見多核巨細胞散在浸潤（圖3、圖4）。局部波動結節處消毒，無菌操作抽取膿液，涂片后分別行革蘭染色陽性（圖6），弱抗酸染色（改良抗酸染色，1%硫酸水溶液）陽性（圖7），可見絲狀、分枝狀桿菌。同時膿液行微生物培養，接種于血培養基平板上，經35℃培養168h 后，血平板上可見白色、干燥、凸起、顆粒狀、不溶血菌落（圖5）。結合膿液特殊染色及微生物培養生長特性，初步鑒定為奴卡菌屬。

圖3、圖4 真皮內可見大量中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞浸潤，還可見多核巨細胞（HE×200）

圖5 血平板上可見白色、干燥、凸起、顆粒狀、不溶血菌落；圖6 革蘭染色陽性（×200）；圖7 弱抗酸染色陽性（×200）

治療：住院期間給予皮疹處外搽夫西地酸乳膏，靜脈輸注“青霉素鈉注射液800 萬U/次，Q12h”，聯合口服“復方磺胺甲惡唑片，15mg/kg/d 分2 次口服”，共住院12 天。出院后減量為10mg/kg/d 分2次維持口服6 個月。

2 討論

奴卡菌病是一種慢性化膿性疾病，屬于裂殖菌綱、放線菌目、放線菌科。本菌可自土壤中分出，經皮膚和呼吸道感染，然后直接向周圍組織蔓延［1］。發病人群以中年患者為多，男性多于女性，多發生于免疫力低下者，如艾滋病患者、惡性腫瘤患者、腎臟損害者、糖尿病患者、風濕性疾病患者及長期應用皮質類固醇和免疫抑制劑治療者［5，8］。皮膚感染者主要臨床表現為皮下蜂窩組織炎，成人多見于下肢，兒童多見于面部。皮膚表面紅腫，破潰后可形成深部潰瘍［2-4］。

奴卡菌病的診斷主要依據病原學檢查，細菌培養有奴卡菌生長即可確診，其菌落呈干燥的白色或橘黃色雪花狀，革蘭染色及弱抗酸染色陽性，菌絲纖細有分枝。本例患者依據微生物檢驗（涂片、染色和培養菌落）和病理學檢查結果進行診斷［7，9］。

奴卡菌生長緩慢，在沙氏培養基需5—7d 甚至更長的時間，在血平板培養基上3—4d 可形成菌落［7］。臨床上懷疑奴卡菌感染時，需與檢驗科溝通，延長培養時間。我國引起感染常見的奴卡菌為星形奴卡菌和巴西奴卡菌，奴卡菌的種類可通過生化反應與PCR 直接測序方法進行鑒定［6］，由于本院的檢測手段有限，未鑒定到具體菌種。

磺胺類藥物是目前治療奴卡氏菌病的一線治療藥物，阿米卡星、碳青霉烯類、三代頭孢類藥物可作為重度感染患者、對磺胺或過敏及或免疫力極其低下患者的替代治療藥物［10］。本例患者復方磺胺甲惡唑片治療有效，出院后半年內每月電話隨訪患者，皮疹消退并無復發。