XEN引流管植入術治療青光眼的研究進展

李清梅 汪建濤

[摘要]?青光眼是一種由病理性眼壓升高造成視神經萎縮和視野缺損的疾病，是不可逆性致盲的主要原因之一[1]。病理性眼壓升高是視神經萎縮的主要原因，降眼壓是目前唯一被循證醫學證明有效的青光眼治療方案。隨著科學技術的蓬勃發展，青光眼微創手術（microinvasive?glaucoma?surgery，MIGS）廣泛應用，其中XEN引流管植入術顯示出良好的治療前景。XEN引流管植入術是在眼內植入具有管腔的明膠管，將房水引流至球結膜下，增加房水流出，從而達到降低眼壓的目的。本文旨在對XEN引流管植入術治療青光眼的原理和臨床應用等進行綜述。

[關鍵詞]?青光眼；XEN引流管植入術；青光眼微創手術

[中圖分類號]?R779.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.025

青光眼是不可逆性的致盲眼病，近年來患病人數越來越多[1-2]。常用的治療方法包括藥物治療、激光治療及手術治療。小梁切除術（trabeculectomy，TET）聯合絲裂霉素C是治療青光眼的常用手術方式，能夠有效降低眼壓，但術中、術后并發癥較多，如術中出現前房積血、脈絡膜滲漏等，術后出現脈絡膜脫離、房水生成減少、瞳孔阻滯等。此外，TET還存在術后濾泡瘢痕化、內瘺口阻塞等并發癥，對患者眼表破壞較大，嚴重影響患者的生活質量[3]。近年來，隨著科學技術的不斷發展，抗青光眼手術越來越微創化，其中XEN引流管植入術切口小，對眼表破壞小，手術操作時間短，術中及術后并發癥少，療效確切[4]。本文現對XEN引流管植入術治療青光眼的原理和臨床應用等進行系統綜述。

1??XEN引流管植入術

1.1??XEN引流管的特性及降壓原理

XEN引流管植入裝置由推注器與XEN引流管組成。XEN引流管是一種由豬明膠與戊二醛交聯制成的具有良好生物相容性的親水性管道，可有效避免組織的排斥反應或炎癥反應。XEN引流管長6mm，根據管徑的大小可分為45μm、60μm與140μm三種規格。不同規格的引流由相同材料和制作程序制成，并由相同植入方式植入患眼。XEN引流溝通前房及球結膜下，將房水從前房引流至球結膜下間隙，從而降低眼壓，過程無需暴露結膜，可減少對眼表組織的損傷，降低結膜組織瘢痕化的可能性。XEN引流管通過狹長的管道及結膜形成一定阻力，控制房水流出速度。根據Hagen-Poiseuille定律，人體房水產生速度約2～3μl/min，XEN-45型號引流管內徑恒定，可提供約6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）的穩態壓力，有效預防術后低眼壓的發生[5]。術后早期無結膜下纖維化或瘢痕形成，結膜下阻力較小，此時控制眼壓主要依靠XEN引流管道形成的阻力[6]。

1.2??XEN引流管的植入

XEN引流管置入器通過主切口進入，并橫貫前房向鼻上象限插入推注器，使用有齒鑷，通過側切口固定眼球，有條件者可輔助房角鏡。房角鏡可使手術操作變得更精細，參考先前做的標記，向前移動推注器手柄上的滑塊，將XEN引流管穿過小梁網、鞏膜進入鼻上象限并推至球結膜下間隙，注意XEN引流管位于Schlemm管前面[7-8]。

1.3??XEN引流管植入術的適應證及禁忌證

XEN引流管植入術的適應證尚無統一標準，臨床大多數醫生接受的XEN引流管植入術的適應證包括：①原發性開角型青光眼；②繼發性開角型青光眼，如假性剝脫性青光眼、葡萄膜炎繼發的青光眼、藥物誘發的青光眼、色素性青光眼等；③解除房角關閉的閉角型青光眼；④既往手術治療失敗或最大耐受藥物治療無效的難治性青光眼等。XEN引流管植入術的禁忌證包括：①根據房角Shaffer分級為Ⅲ級與Ⅳ級的閉角型青光眼；②目標象限存在結膜瘢痕；③存在活動性炎癥；④硅油眼；⑤存在瘢痕體質；⑥明確XEN引流管過敏者[9]。確定手術方案前均應綜合評估患者的身體耐受能力及經濟能力。

2??XEN引流管的臨床應用

近年來，XEN引流管植入術越來越多地應用于青光眼的治療，憑借手術創傷性小、降眼壓效果佳的優點，逐漸獲得醫生青睞。XEN引流管植入術作為一種微創青光眼手術，可單獨使用，亦可聯合白內障摘除術。XEN引流管植入術在單獨或聯合使用中均獲得較好的降眼壓效果。

2.1??XEN引流管植入術聯合或不聯合白內障摘除術治療青光眼

2015年，Sheybani等[6]前瞻性研究XEN引流管植入術聯合白內障摘除術對37例開角型青光眼合并白內障患者的治療效果；隨訪12個月，患者眼壓由術前的（22.4±4.2）mmHg降至術后的（15.4±3.0）mmHg，降幅約31.3%；使用的降眼壓藥物種類由術前的（2.5±1.4）種降至術后的（0.9±1.0）種；所有患者均未出現嚴重并發癥。研究表明，XEN引流管植入術聯合白內障摘除術可有效降低眼壓，并明顯減少術后降眼壓藥物的使用。術后可能存在濾過泡纖維化或引流管被結締組織包裹等，需行針撥處理。本研究中，術后12例患者（32%）需經針撥處理濾過泡，針撥處理后均獲得較好效果，考慮手術過程中未聯合使用抗代謝藥物，針撥率較高，聯合抗代謝藥物如絲裂霉素C等可有效抗瘢痕形成，并延緩組織纖維化，從而提高手術成功率。

2021年，Gillmann等[9]對149例開角型青光眼患者行XEN-45型引流管植入術治療并隨訪長達3年，研究發現患者平均眼壓較術前下降37.0%，平均降眼壓藥物使用量較術前明顯減少。術后常見并發癥為前房積血（10.2%）與高眼壓（10.2%），大部分患者無需特殊處理即可恢復正常；其他少見的并發癥有低眼壓、脈絡膜脫離、支架堵塞、視網膜脫落等。前房積血是常見的并發癥，若術中輔助使用房角鏡，在直視下完成引流管植入，可降低術中、術后出血的風險。術后眼壓波動可能是放置引流管時虹膜等組織碎片阻塞前房的XEN引流管管腔，導致引流管管腔堵塞，房水無法流出致眼壓升高。本研究中，男性患者術后針撥率更高，可能與男性患者的依從性更低有關。術后未規律使用抗炎藥物，導致炎癥因子釋放，加快創口組織的纖維化，從而堵塞管腔，引起術后眼壓升高。

2.2??XEN引流管植入術與TET的比較

2020年，Theilig等[10]回顧性比較XEN引流管植入術與傳統TET治療開角型青光眼的療效及安全性，每組100眼，隨訪12個月。XEN組平均眼壓下降約32.2%，TET組平均眼壓下降約40.3%；兩組患者術后使用降眼壓藥物均明顯下降；兩組術后平均眼壓比較，差異有統計學意義，TET組的眼壓明顯低于XEN組。研究顯示兩種手術方式均具有良好的降眼壓效果，TET降眼壓幅度更大，可能與該術式具有鞏膜瓣的可調節縫線有關。隨訪過程中發現XEN引流管植入術后的針撥率較高，TET術后并發癥發生率較高。人群分布、術后護理及患者的依從性等均是術后針撥率的影響因素。TET手術時間長，創傷較大，術中與術后并發癥發生率高。2022年，Marcos-Parra等[11]對兩種手術方式的臨床療效進行長達3年的研究，結果類似，術后早期階段的XEN引流管植入術安全性優于TET，而隨訪終末期的TET患者可維持更低的眼壓。

多項研究表明，TET作為青光眼手術的金標準，與XEN引流管植入術比較，眼壓與降眼壓藥物種類的降幅均略勝一籌，并在長期隨訪中獲得較好的療效[10-14]。XEN引流管植入術無需形成結膜切口及鞏膜瓣，同時可聯合應用絲裂霉素C，手術時間短，顯著減少對眼部組織的損傷，降低術后瘢痕化的可能性，且術后患者無需按摩濾過泡，術后生活質量得以提高，因此有可能成為一種可推廣的替代術式。

3??XEN引流管植入術后并發癥及處理方法

XEN引流管植入術可引起諸多并發癥，如術中及術后的前房出血、球結膜下出血及術后持續的低眼壓、眼壓升高等。術中輔助房角鏡放置引流管，操作手法柔和，可使引流管放置位置更精確，降低出血風險，同時減少引流管移位的發生率[7-8]。持續低眼壓（<6mmHg）是常見的術后早期并發癥，是引流管的濾過功能旺盛所致，也可能與房水產生減少相關；術后若出現引流管斷裂或堵塞等可導致眼壓升高。上述大部分并發癥無需特殊處理，經術后常規護理可自行恢復正常。Scantling等[15]報道1例患者行XEN引流管植入術后早期發生管腔近端被纖維蛋白堵塞，經Nd：YAG激光治療后管腔恢復通暢，激光術后未出現并發癥，且眼壓維持較低水平。當存在引流管斷裂或暴露、高眼壓對癥處理無效等情況時，則根據實際情況需再次行手術治療，少數并發癥如眼內炎、惡性青光眼、視網膜脫離、脈絡膜脫離等，亦需進一步對癥處理。與TET或其他植入術比較，XEN引流管植入術可產生較低且彌漫的外觀濾過泡，對非功能性濾過泡需進行針撥處理。研究提示，針撥聯合使用絲裂霉素C處理濾過泡，手術成功率顯著提高，且低眼壓狀態可維持更長時間[16-17]。

綜上所述，XEN引流管植入術具有較好的臨床療效及安全性[18]：可有效降低眼壓；手術時間短，對眼表組織損傷小，術后瘢痕化可能性小；適用于難治性青光眼或經TET后無效的青光眼患者；可聯合其他眼內手術如白內障摘除術；術中聯合使用絲裂霉素C可有效預防術后結膜瘢痕化；術后無需按壓眼球進行濾過泡管理。研究顯示，XEN引流管具有良好的治療前景及潛在的應用價值。但目前需要對XEN引流管植入術進行更深入的研究和更長時間的隨訪，以充分了解XEN引流管的長期療效性及安全性。

[參考文獻]

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（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2022–11–09）