再生障礙性貧血合并成人卡波西水痘樣疹1例并文獻復(fù)習(xí)

和增萍，廖承成★，楊月皎，楊 洋

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021 ；2.大理州祥云縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南 大理 672100）

卡波西水痘樣疹是一種播散性皮膚感染。此病是在原有皮膚病損害的基礎(chǔ)上繼發(fā)病毒感染而引起的感染性皮膚病，通常由單純皰疹病毒（HSV）、柯薩奇病毒A16 和痘苗病毒引起，因此也稱為皰疹性濕疹(eczema herpeticum，EH)。有研究指出，KVE 一般易發(fā)生于患有活動性皮炎的患者群體，最常見于特應(yīng)性皮炎患者群體[1]。此病全年均可發(fā)病，但多見于冬春季[2]。有研究指出，KVE 好發(fā)于3 歲以下嬰幼兒群體，成人KVE 較少見。本文報道再生障礙性貧血合并KVE 病例1 例，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)探討KVE 的發(fā)病機制及臨床特點。

1 臨床資料

患者男，20 歲，面部出現(xiàn)散在丘疹、膿皰3 天，伴發(fā)熱1 天。3 天前，患者接觸“水痘”患者后，面部出現(xiàn)散在粟粒大小的丘疹、水皰、膿皰，部分皰液渾濁，皰頂呈臍窩樣，基底潮紅，部分呈簇集性分布，皮損主要集中于面部T 區(qū)，局部可見糜爛、血痂（見圖1、圖2）。發(fā)熱畏寒，最高體溫至37.8℃，皮損無癢痛感，自覺身體酸痛乏力、咽痛咽干不適，無咳嗽、咳痰，精神欠佳，納眠可，二便調(diào)。既往史：“再生障礙性貧血”病史4 年，已接受“免疫抑制治療（ATG+CsA）”2 個療程，目前病情趨于平穩(wěn)。體格檢查：T 37.5℃，P 79 次/ 分，R 20 次/ 分，BP 100/76 mmHg。咽部充血紅腫，扁桃體無腫大，雙側(cè)頜下可觸及花生米粒大小的腫大淋巴結(jié)，邊界清、無壓痛，其余系統(tǒng)查體未見異常。實驗室檢查示：WBC 2.7×109/L、RBC 3.31×1012/L、PLT 32×109/L、單核細胞百分比15.1%、超敏C- 反應(yīng)蛋白15.49 mg/L、淀粉樣蛋白52.13 mg/L；梅毒（-）、HIV（-）、抗核抗體譜未見異常。面部真菌鏡檢：陽性。面部皮膚鏡提示：橙紅色背景下，部分中央粉白色腔隙性結(jié)構(gòu)，局部黃褐色痂屑，中央淺糜爛面，灶性點狀、線狀血管，具體請結(jié)合臨床＆#x1001b3; 診斷：（1）成人KVE ；（2）再生障礙性貧血；（3）面部真菌感染。治療：（1）保持創(chuàng)面清潔干燥衛(wèi)生；（2）鹽酸伐昔洛韋膠囊（0.3 g/ 次，口服，每日2 次）；（3）重組人干擾素α-2b 膏（外用，每日3 次）、酮康唑乳膏（外用，每日2 次）。治療1 周后復(fù)診，未見新發(fā)皮損，無發(fā)熱。患者面部丘疹消退，水皰、膿皰均干涸、結(jié)痂, 未見萎縮性瘢痕。目前隨訪中，皮疹完全消退無復(fù)發(fā)（血液科隨訪再生障礙性貧血）。

圖1 皮損情況1

圖2 皮損情況2

2 文獻復(fù)習(xí)及結(jié)果

2.1 發(fā)病特點

KVE 男女均可發(fā)病，患者以3 歲以下嬰幼兒多見。成人KVE 在臨床上較少見。此病可能與皮膚機能不夠完善、機體免疫功能發(fā)育不成熟、免疫力低下有關(guān)[2]。此病主要是在原發(fā)皮膚損害的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染而出現(xiàn)水皰、膿皰、皮疹等。由于其皮損可能會與其他皮膚疾病相混淆, 因此診斷時可能會出現(xiàn)誤診的情況；其皮損形態(tài)與水痘、原有皮膚繼發(fā)感染、膿皰病、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的皮損相似, 需與此類疾病相鑒別、有研究指出，KVE 的診斷可通過Tzanck 涂片、PCR、病毒培養(yǎng)、免疫熒光試驗或血清學(xué)檢查進行驗證。

2.2 臨床特點及預(yù)后

KVE 發(fā)病急驟，典型的皮損特點為皰中心可見臍窩狀凹陷，基底潮紅[3]，直徑多在2 mm ～3 cm 之間。KVE 多局限于原有的皮損部位[3]，以顏面、頸項多見；亦可泛發(fā)至全身，可累及黏膜及內(nèi)臟系統(tǒng)，如口腔、鼻黏膜[4]，耳道、會陰[5]、陰囊。可伴有發(fā)熱[6]，2 ～3 天體溫可恢復(fù)至正常水平[7]；可有全身不同部位淺表淋巴結(jié)腫大；皮損部位可有癢痛、灼熱感。KVE 可以只是皮膚的損害，亦可累及內(nèi)臟器官，病情嚴(yán)重程度可能與原有的皮膚損害程度無關(guān)。可并發(fā)結(jié)膜炎、角膜炎、中耳炎、肺炎等，嚴(yán)重者可見壞疽性皮炎[8]、病毒性腦炎[9]。KVE 基礎(chǔ)皮膚疾病以特應(yīng)性皮炎、濕疹為主，少部分見于脂溢性皮炎、銀屑病、天皰瘡、燙傷、真菌感染、MF、紅斑狼瘡、HIV陽性的患者[10]、長期使用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑[1，9]的患者群體，其主要為丘疹鱗屑性和棘層松解性皮膚病[9]。KVE 繼發(fā)性感染主要為Ⅰ型單純皰疹病毒（HSV-1）感染[9]，牛痘病毒、柯薩奇A16 病毒感染較少見，亦有報道見于麻疹病毒、流行性腮腺炎病[1]、巨細胞病毒感染[11]、帶狀皰疹[5]、乙肝疫苗接種后[12]。絕大部分患者預(yù)后良好，無色沉、瘢痕，極少復(fù)發(fā)。文獻回顧發(fā)現(xiàn)1 例遺留凹陷性瘢痕[13]，多數(shù)患者經(jīng)積極治療后病程多在1 周以內(nèi)，部分病情危重、皮損面積廣泛的可延長至2 周。

2.3 實驗室檢查

KVE 患者血常規(guī)中白細胞、淋巴細胞及單核細胞，CRP、PCT 可升高；肝功能、心肌酶可見異常；血清中可檢測出病毒抗體；細胞免疫功能受抑制，檢測可有免疫細胞CD4+細胞下降、CD4+/CD8+倒置[10]、IgE 升高[1]等。

2.4 治療原則

KVE 首選抗病毒治療，輔助予營養(yǎng)支持、抗炎抗菌、止癢、收斂等對癥治療。抗病毒藥物可選用核苷類抗病毒藥物，如阿昔洛韋、伐昔洛韋、更昔洛韋口服或靜脈滴注。膦甲酸可用于耐ACV 的HSV/VZV感染。阿糖腺苷、干擾素等的療程一般為5 ～7 天，病情嚴(yán)重可持續(xù)使用14 天。利巴韋林可用于治療柯薩奇A16 病毒感染所致的KVE[10]。胸腺肽可調(diào)節(jié)機體細胞免疫功能[2]。免疫球蛋白能提高機體免疫功能，中和毒素，一般予25 g/d，可用3 ～5 天。相關(guān)報道[14]指出，用免疫球蛋白聯(lián)合抗病毒藥治療KVE 對皮損、發(fā)熱的改善作用均優(yōu)于單獨使用抗病毒藥。

3 討論

目前，臨床上尚無再生障礙性貧血合并KVE 的病例報道。再生障礙性貧血是一種T 淋巴細胞異常活化、功能亢進所致的骨髓造血衰竭綜合征[15]。異常激活的T 淋巴細胞會促使CD8+增殖，Th1、Th17 增多，釋放大量抑制性細胞因子，并誘導(dǎo)某些炎性效應(yīng)分子的表達，如IFN-y、TNF-α 和白介素（IL-6、IL-12、IL-17）等[16-18]。IL-6、IL-17、TNF-α、IFN-y等有明顯刺激皮膚角質(zhì)形成細胞（KC）異常增殖與分化[19]的作用，可使皮膚屏障受損；KC 又可分泌TNF-α，刺激朗格漢斯細胞活化，引起皮膚炎癥反應(yīng)。異常活化的T 淋巴細胞可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生細胞因子，提高ICAM-I 和MHC- Ⅱ抗原表達。ICAM-l可促使T 細胞由真皮進入表皮層，刺激、介導(dǎo)皮膚免疫炎癥反應(yīng)[20]。皮膚組織發(fā)生炎癥及病理反應(yīng)，皮膚屏障受損不僅會導(dǎo)致其防止抗原物質(zhì)、病原微生物、紫外線等侵襲的能力下降，還會導(dǎo)致其防止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)、水分丟失能力的下降，導(dǎo)致機體維持正常生理功能的能力減弱[21]。有研究指出，CD8+T 細胞抗病毒能力相對較弱，若機體免疫功能低下，在受水痘病毒侵襲后不能及時終止病毒感染，可導(dǎo)致KVE 的發(fā)生。本例再生障礙性貧血患者因T 細胞異常活化而出現(xiàn)了免疫功能減退、皮膚屏障受損的情況。在接觸“水痘”病毒后，病毒易通過受損的皮膚組織進入機體，而機體免疫功能低下不能及時終止病毒的復(fù)制，致使其發(fā)生KVE。KVE 的發(fā)病機制可能與免疫監(jiān)視受損、上皮屏障功能降低的繼發(fā)性機械現(xiàn)象有關(guān)[4]。本例患者因免疫功能下降，細胞因子水平異常，使皮膚屏障功能受損。在雙重因素的影響下，其易感染“水痘”病毒或“真菌”而發(fā)生KVE。淋巴細胞亞群的平衡狀態(tài)直接關(guān)系到機體的免疫功能，本例患者因T 細胞異常活化增殖，使淋巴細胞亞群分布異常、機體免疫力極其低下，皮膚組織存在一定程度的炎癥反應(yīng)及病理損傷，角質(zhì)形成細胞的異常增殖及分化致使皮膚機械性屏障受損，郎格漢氏細胞的活化使皮膚免疫屏障功能受損，加之患者服用環(huán)孢素A 會增加機體感染的風(fēng)險，易受水痘病毒、真菌等多重感染而發(fā)病。結(jié)合患者典型的皮損特點及水痘病毒接觸史、發(fā)熱、雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大、經(jīng)抗病毒治療后病情好轉(zhuǎn)等可明確診斷其病情為KVE。成人發(fā)生KVE 較少，部分見于接受免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇全身或局部治療的患者群體。此類患者的機體免疫功能下降、皮膚屏障受損，易受病毒感染而發(fā)生KVE。有研究指出，長期使用他克莫司軟膏的患者[9]、銀屑病患者[22]、接受HIV 激光治療的患者[23]、特應(yīng)性皮炎患者[24]、顏面部皮炎患者[14]、紅斑狼瘡患者、MF 患者、玫瑰痤瘡患者[9]、Grover's病患者、天皰瘡患者均可發(fā)生KVE，但上述患者是否存在免疫缺陷或免疫功能低下有待于進一步的臨床研究。患有特應(yīng)性皮炎、銀屑病、天皰瘡、紅斑狼瘡、MF、Grover's 病等疾病的患者多存在T 細胞異常增殖分化、免疫功能紊亂、相關(guān)細胞因子水平異常等情況。有報道稱[25]，免疫反應(yīng)與玫瑰痤瘡的發(fā)生密切相關(guān)。元紅[26]報道了1 例淋巴瘤化療后并發(fā)KVE 的患者，其主要是因機體免疫功能低下，遭受病毒感染而發(fā)生KVE。其與相關(guān)研究中報道的甲狀腺功能減退繼發(fā)KVE 病例[27]和本例再生障礙性貧血并發(fā)KVE 病例發(fā)生KVE 的原因相似。本例患者因T 細胞異常活化，淋巴細胞亞群分布紊亂，機體炎癥因子表達活躍，刺激皮膚角質(zhì)形成細胞、郎格漢氏細胞的異常活化，介導(dǎo)皮膚炎癥反應(yīng)，皮膚屏障受損，易受病毒感染或真菌等多重感染而發(fā)生KVE。對于部分KVE 患者，在未見典型的原有皮膚損害時，可予適當(dāng)?shù)募毎庖吖δ軝z測（如淋巴細胞亞群的監(jiān)測），并加強對機體免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液病的排查[28-30]。在機體免疫力極度低下時，即使沒有表現(xiàn)出明顯的皮膚損害，也有可能繼發(fā)病毒或其他病原體感染等多重感染而導(dǎo)致KVE 的發(fā)生。機體免疫功能低下或免疫監(jiān)視受損，使皮膚屏障受損，表現(xiàn)出明顯的皮膚損害，則極有可能增加病毒感染或其他病原體感染的風(fēng)險。對于免疫功能低下的人群，應(yīng)加強皮膚護理，避免其接觸單純皰疹病毒或其他病毒感染的患者，積極預(yù)防KVE 的發(fā)生。對于KVE 患者，要嚴(yán)格隔離，避免疾病傳播。

綜上所述，成人KVE 在臨床上較少見；患有免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤的患者其繼發(fā)病毒感染的可能性比常人大；機體在表現(xiàn)出典型的皮膚損害時，發(fā)生病毒感染的可能性增加；免疫功能低下、皮膚屏障受損后繼發(fā)病毒感染、發(fā)生KVE 的可能性增加。機體在免疫力低下、皮膚屏障功能受損的共同影響下發(fā)生KVE 的概率較大。