糖尿病腎病與慢性腎小球腎炎維持性血液透析患者人體成分及營養狀態的分析

李艷林，周小虹

（廣西壯族自治區南溪山醫院腎內科，廣西 桂林 541002）

近年來，隨著血液透析技術的不斷提高，維持性血液透析患者的生活質量得到了明顯改善，但其遠期預后仍不理想。臨床進行血液透析過程中患者常出現營養不良等并發癥，嚴重影響其生活質量，甚至會影響其預后，增加其死亡率[1]。因此，進行維持性血液透析期間強化患者的營養管理非常重要，需要臨床醫師綜合的評估及干預。目前，現有的文獻關于不同發病原因對維持性血液透析患者營養狀態的影響研究較少。本研究采用傳統血生化指標與人體成分分析指標相結合的方法[2]，對糖尿病腎病（diabetes nephropathy，DN）患者與慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）患者臨床維持性血液透析期間的營養指標進行分析對比，以豐富臨床理論研究，為此類患者營養管理方案的制定提供針對性的參考意見，進一步提高患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2021 年11 月至2022 年10 月在廣西壯族自治區南溪山醫院接受維持性血液透析的患者70 例作為研究對象，根據發病原因的不同將其分為DN 組和CGN 組，每組各35 例。其中DN 組男27 例、女8 例，年齡 38 ～85 歲，中位數66（54，75）歲；透析齡3 ～95 個月，中位數9（6，21）個月；CGN 組男24 例、女11 例，年齡26 ～87 歲，中位數58（48，71）歲；透析齡3 ～90 個月，中位數18（5，42）個月。兩組患者基線資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）確診為DN、CGN；（2）年齡≥18 歲；（3）維持性血液透析時間≥3 個月，每周透析2 ～3次，每次4 h ；（4）病情平穩，無溝通障礙，無意識及精神異常；（5）愿意配合檢查及研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）體內有金屬異物（支架、心臟起搏器、鋼板等）植入；（3）合并結核、甲狀腺功能亢進；（4）近 1 個月內發生感染。

1.3 方法

1.3.1 基線資料及血生化指標 本次行人體成分分析檢測及血液透析前抽取所有患者的靜脈血，常規送實驗室檢驗。采用全自動化分析儀檢測前白蛋白（prealbumin，PALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、白蛋白（albumin，ALB）、甘 油 三 酯（triacylglycerol，TG）、血 尿 素 氮（blood urea nitrogen，BUN）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（uric acid，UA）、血鈣、血磷、超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，采用放射免疫分析法檢測血全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。

1.3.2 人體成分分析檢測 血液透析結束后采用人體成分分析儀In Body S10 進行人體成分分析檢測。人體成分分析評估的指標包括：體質指數（body mass index，BMI）、身體總水分（total body water，TBW）、細胞內水分（intracellular water，ICW）、細胞外水分（extracellular water，ECW）、體 脂 量（body fat mass，BFM）、肌肉量（soft lean mass，SLM）、上臂圍（arm circumference，AM）、腹圍、全身相位角（whole body phase angle，PA-WB）。

1.3.3 營養風險篩查 采用營養風險篩查評分量表（NRS-2002）對兩組患者進行營養狀態評分，總分≥3 分表示患者存在營養風險。

1.3.4 免疫功能指標分析 對兩組患者的免疫功能指標進行比較分析，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA ）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG），二者水平越高說明患者的免疫能力越強。

1.4 統計學分析

統計學分析選擇 SPSS 26.0 統計學軟件，x±s表示正態分布的計量資料，組間比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗分析；計數資料以% 表示，采用χ2 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及血生化指標的比較

兩組的HB、ALB、PALB、TG、BUN、UA、血鈣、iPTH、hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其中DN 組的HB、TG、hs-CRP 水平均高于CGN 組，ALB、PALB、BUN、UA、血鈣、iPTH水平均低于CGN 組。兩組的TC、Scr、血磷水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且DN 組的TC 水平高于CGN 組，Scr、血磷水平均低于CGN 組。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及血生化指標的比較

2.2 兩組患者人體成分分析指標的比較

兩組的ICW、ECW、BFM、SLM、AM、PA-WB比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且除PA-WB外，其他指標均為DN 組高于CGN 組。兩組的BMI、TBW、腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且各指標均為DN 組高于CGN 組。詳見表2。

2.3 兩組患者營養風險篩查評分的比較

兩組的NRS-2002 評分均高于3 分，且組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者NRS-2002 評分的比較（分，± s ）

表3 兩組患者NRS-2002 評分的比較（分，± s ）

組別 NRS-2002 評分DN 組（n=35）3.52±0.78 CGN 組（n=35）3.23±0.77 t 值 1.54 P 值 0.13

2.4 兩組患者免疫功能指標的比較

兩組的IgA、IgG 水平均較低，且組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標的比較（g/L，± s ）

表4 兩組患者免疫功能指標的比較（g/L，± s ）

組別 IgA IgG DN 組（n=35）1.53±0.43 7.32±1.03 CGN 組（n=35）1.69±0.51 7.64±0.98 t 值 -1.45 -1.37 P 值 0.15 0.18

3 討論

長時間的血液透析會對患者的機體內循環產生一定的影響，部分患者表現為胰島素抵抗、代謝性酸中毒、飲食攝入不足、出現并發癥、透析營養損失和代謝紊亂等，容易發生營養不良[3-4]。章海芬等[5]研究發現，在進行維持性血液透析的患者中，有36.6%的患者會出現營養不良的情況。有研究指出，維持性血液透析患者出現營養不良會增加死亡的風險，威脅患者的生命安全[6]。近年來，血液透析患者的透析時間不斷延長，患者的營養管理問題也引起了臨床醫師越來越多的關注。目前，我國維持性血液透析患者的發病原因以CGN 和DN 居多。本研究采用實驗室血生化指標與人體成分分析指標相結合的方法，對行維持性血液透析的DN 和CGN 患者分別進行評估，以為不同發病原因維持性血液透析患者的個體化營養管理提供參考。本研究發現，兩組維持性血液透析患者的HB 比較，DN 組的HB 水平稍高，但組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮本研究中兩組患者貧血的嚴重程度無明顯差異，這與相關文獻[7]報道的結果存在差異。究其原因可能與本研究中樣本數較少、DN 組患者體內的小分子毒素相對較少，以及未對血糖等因素進行深入研究有關。在血液透析患者營養狀態的分析中，低蛋白血癥是重要的評估指標之一[8]。血ALB 水平降低是導致機體免疫力下降的主要原因，易引發感染。PALB 被證實是一種更新快、半衰期短的血清蛋白，是一種實用、敏感的營養評估指標。ALB、PALB 對維持性血液透析患者的死亡具有獨立保護作用，在預測維持性血液透析患者的死亡中至關重要[9]。本研究發現，兩組患者的ALB、PALB水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），但二者均為DN 組低于CGN 組，提示DN 維持性血液透析患者發生營養不良及感染的風險相對較高。本研究中，兩組患者的血脂指標TC、TG 比較，TC 差異有統計學意義（P＜0.05），TG 差異無統計學意義（P＞0.05），且二者均為DN 組高于CGN 組。提示DN 患者相對CGN 患者可能更易出現高脂血癥，且以TC 升高為主。本研究中，兩組患者血液透析前的小分子毒素（BUN、Scr、UA）比較，Scr 差異有統計學意義（P＜0.05），BUN、UA 差異均無統計學意義（P＞0.05），但DN組小分子毒素的水平均相對較低。分析原因可能與DN 患者本身疾病的特殊、飲食控制、進入血液透析后殘余腎功能相對較高等因素有關。維持性血液透析患者中，礦物質與骨異常是最常見的并發癥。鈣磷代謝異常會導致患者全身血管鈣化，高磷血癥是誘導透析患者出現血管鈣化的主要原因之一，增加了患者治療過程中的風險，威脅患者的生命安全[10]。有研究發現，DN 維持性血液透析患者的甲狀旁腺激素（PTH）水平低于CGN 維持性血液透析患者[11]。本研究發現，兩組患者的血鈣、iPTH 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），血磷水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），且DN 組患者的血鈣、血磷、iPTH 水平均低于CGN 組。研究顯示，DN 患者長期受高血糖的影響，會破壞甲狀旁腺，導致機體PTH 的分泌功能受到影響[12]，進而影響鈣磷代謝。hs-CRP 是反映機體微炎癥狀態的主要指標，同時還可用于評價患者的營養狀態[13]。本研究中，兩組患者的hs-CRP 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），但DN 組的hs-CRP水平相對較高，因此考慮DN 患者機體的營養狀態更差。

人體成分也是臨床評估維持性血液透析患者營養狀態的重要指標，并具有經濟、安全、無創、操作簡便等優點[14]。本研究發現，DN 組和CGN 組比較，人體成分分析指標中的BMI、TBW、腹圍差異有統計學意義（P＜0.05），且各指標均為DN 組高于CGN組。其中ICW、ECW、BFM、SLM、AM 比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但各指標均為DN 組高于CGN 組。考慮可能與DN 患者存在代謝異常、頑固性水腫等因素有關。在反映血液透析患者營養狀態的敏感指標中，相位角較為常用。相位角水平越低表示細胞膜完整性越低，細胞功能越差，越可能發生營養不良；相位角水平越高則表示細胞膜越完整，細胞功能越強，營養狀態越好[15]。本研究結果顯示，兩組患者的PA-WB 比較差異無統計學意義（P＞0.05），但DN 組的PA-WB 相對較低。提示DN 維持性血液透析患者較CGN 維持性血液透析患者營養不良的發生風險更高。因此，對于維持性血液透析患者特別是DN維持性血液透析患者來說，應定期行人體成分分析檢測，以評估營養不良的發生風險，盡早進行營養干預，從而提高患者的生活質量，并提升臨床治療的安全性。本研究中，兩組患者的NRS-2002 評分均高于3 分，且組間相比差異不顯著（P＞0.05）；兩組患者的IgA、IgG 水平均較低，且組間相比差異不顯著（P＞0.05）。可見，DN 維持性血液透析患者和CGN 維持性血液透析患者的免疫功能均有所下降，且營養不良的發生風險均較高。因此，針對此類患者，臨床上在治療及護理的過程中應加強營養干預，以改善患者的營養狀態，提高機體的免疫力，進而提升患者的生活質量。

綜上所述，不同發病原因（DN、CGN）的維持性血液透析患者其人體成分及營養狀態不同，故此類患者應定期進行實驗室生化常規檢查及人體成分分析檢測，以準確評估其營養狀態（進行營養狀態評估時需考慮不同發病原因），給予個體化精準治療，從而改善患者的營養狀態，提高其生存質量。本研究也存在一定的局限性，如試驗樣本量較小、未能對患者進行長期隨訪以探究遠期預后等，后期需進一步擴大樣本量，通過開展前瞻性研究來探討不同發病原因維持性血液透析患者營養差異的臨床意義。