運營助理在臨床專科精細化管理中的應用研究

于芹，王志粉（通信作者）

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 （江蘇 淮安 223300）

隨著醫(yī)療政策的不斷調(diào)整，公立醫(yī)院發(fā)展面臨嚴峻挑戰(zhàn)，收支規(guī)模不斷擴大，醫(yī)教研防等業(yè)務活動、預算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動、人財物技等資源配置活動愈加復雜，經(jīng)濟運行壓力逐漸加大。因此，急需以公益性為導向，加快補齊醫(yī)院內(nèi)部運營管理的短板和弱項，以精細化管理促進效益的提升。《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中提出，到2020 年要形成可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院運行新機制，推動各級各類醫(yī)院管理更加規(guī)范化、精細化和科學化；基本建立權(quán)責清晰、治理完善、管理科學、運行高效、監(jiān)管有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。2020 年，國家衛(wèi)生健康委員會頒布《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》，要求各公立醫(yī)院成立運營管理委員會，明確運營管理部門，積極推進運營助理工作[2]。國內(nèi)部分公立醫(yī)院開始探索專科運營助理模式，希望通過組建一支務實、創(chuàng)新、專業(yè)的醫(yī)院運營管理人才隊伍，實現(xiàn)院科兩級的精細化管理[3]。2017 年，我院參照臺灣長庚醫(yī)院及華西醫(yī)院開始推行專科運營助理制度，形成了具有本院特色的運營管理體系，從科室經(jīng)營、人力、物資、設備、績效、學科建設、病種構(gòu)成等方面協(xié)助科室主任進行日常管理，有效提升醫(yī)院及科室的管理效能，實現(xiàn)從粗放式管理到精細化管理的轉(zhuǎn)變[4-5]。現(xiàn)以我院神經(jīng)內(nèi)科為例，探討運營助理在臨床專科精細化運營管理中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)取我院神經(jīng)內(nèi)科各類數(shù)據(jù)資料，包括收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)、門診住院服務量、出院患者平均住院日、床位使用率、病種構(gòu)成、人、空間、設備等資源以及教學培訓、科研成果等情況，數(shù)據(jù)來源主要為運營質(zhì)量管理處、病案室、財務處、科研處、培訓處等，同時訪談科主任、病區(qū)主任、診療組長及護士長。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床專科成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（QC小組）

首先，從院級層面優(yōu)化管理體系架構(gòu)，建立專科運營助理制度，每個專科運營助理負責3～4 個臨床專科。各個臨床專科均成立QC 小組，小組成員包括科主任、病區(qū)主任、診療組長、護士長、科室秘書、運營助理，運營助理每月在QC 小組會議上匯報科室運營情況（包括科室及各診療組上月收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)、門診住院服務量、運營效率、病種構(gòu)成、技術(shù)項目開展、資源配置、專科運行流程、科室績效管理、學科評價等指標數(shù)據(jù)），總結(jié)科室運營過程中存在的問題，剖析原因并進行持續(xù)改善，促進臨床專科運營管理的精細化、科學化和標準化。

1.2.2 專科經(jīng)營情況分析

每月對專科損益情況進行分析，包括科室醫(yī)療總收入、執(zhí)行收入（剔除藥品、耗材收入）、醫(yī)療服務收入（剔除藥品、耗材、檢查、檢驗收入）、醫(yī)療服務收入占比、醫(yī)療成本（藥品占比、耗材占比）、結(jié)余、損益率，通過與去年同期和上月數(shù)據(jù)進行對比分析臨床專科及專病診療組在經(jīng)營中存在的問題，同時運用波士頓矩陣圖[6]準確定位臨床專科發(fā)展情況，為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。

1.2.3 專科業(yè)務量分析

每月對臨床專科及各專病診療組的業(yè)務量進行分析，包括門診服務量、住院服務量、門診患者住院比例、住院患者地區(qū)來源等，通過與去年同期和上月數(shù)據(jù)進行對比分析，重點分析業(yè)務量下降的專病診療組的相關(guān)情況。

1.2.4 專科運營效率分析

每月對臨床專科床位的使用率及各專病診療組的平均住院日進行分析，重點關(guān)注運營效率較低或者下降的專病診療組，分析其可改善空間。

1.2.5 專科病種結(jié)構(gòu)分析

運用二維四象限管理方法，從病種權(quán)重及病種例數(shù)兩個維度，通過矩陣圖展示臨床專科各病種所處矩陣圖中位置。第一象限是權(quán)重較高且病例數(shù)較多的病種，該類病種屬于科室優(yōu)勢病種，應鼓勵臨床專科積極收治保持優(yōu)勢；第四象限是權(quán)重較高但病例數(shù)較少的病種，應鼓勵臨床專科提升專科技術(shù)能力，加強病種技術(shù)宣傳，提高該類病種收治診療能力；第二、三象限是權(quán)重較低的病種，該類病種屬于劣勢病種，需臨床專科重點關(guān)注，可通過專科聯(lián)盟單位建設整合優(yōu)化劣勢病種收治，將該類病種下沉至基層醫(yī)院。

1.2.6 技術(shù)項目開展

對標省重點專科技術(shù)開展、國家手術(shù)目錄、國家四級手術(shù)目錄、國家介入手術(shù)目錄及國家高級卒中技術(shù)開展等要求，對臨床專科疑難危重癥診療水平及技術(shù)項目開展水平進行綜合評估評價，發(fā)現(xiàn)專科技術(shù)項目開展中存在問題點并推進專科技術(shù)項目開展。

1.2.7 資源配置評估

每年度結(jié)合臨床專科提出的下年度資源配置需求，進行人力、設備、空間等各項資源的綜合評估，最終形成人力資源、設備資源、空間資源評估報告，為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。

1.2.8 學科評價分析

根據(jù)醫(yī)院學科評價體系，每年度從人才培育、教學工作、科研與臨床4 個方面對臨床專科進行綜合評分、排名。每半年運營助理分析臨床專科在學科評價各維度中存在的問題并及時反饋給臨床專科主任，以利于臨床專科及時針對存在問題進行討論分析并予以持續(xù)改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床專科經(jīng)營情況

2021年度，神經(jīng)內(nèi)科屬于醫(yī)院的金牛科室（圖1），執(zhí)行收入僅低于心內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年損益分析見表1。此外，2020 年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療服務收入、檢查化驗收入、藥品收入、耗材收入的占比分別為16.5%、33.5%、34.7%、15.3%，而2021 年分別為16.4%、32.7%、32.3%、18.7%。與2020 年比較，神經(jīng)內(nèi)科2021 年醫(yī)療總收入、結(jié)余、結(jié)余率均有所增加，耗材收入占比上升，藥品收入占比下降，耗材收入占比上升的主要原因為臨床專科介入手術(shù)開展量明顯增加。

圖1 2022 年醫(yī)院各臨床專科執(zhí)行收入與損益率波士頓矩陣圖

表1 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年損益分析

2.2 業(yè)務量

神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年服務量對比見表2，其中，2021 年門診服務量為77 393 人次，與2020 年比增長15.4%；住院服務量為6 207 人次，與2020 年比增長12.0%。

表2 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年服務量對比

2.3 運營效率

神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年運營效率對比見表3，其中，2021年的平均住院日為9.59 d，與2020年相比減少0.26 d；床位使用率為93.1%，與2020 年相比提高了7.5%。

表3 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年運營效率對比

2.4 病種結(jié)構(gòu)

神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年病種疑難度對比見表4。疾病組綜合指數(shù)（case-mix index，CMI）是指一家醫(yī)院或科室每份病例的平均權(quán)重，反映的是醫(yī)院或科室收治病例的總體特征，通過總權(quán)重／總病例數(shù)的方式所獲得的例均權(quán)重，代表該臨床重點專科收治病例的技術(shù)難度，也從一定程度上反映該學科的診療水平[7]。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科CMI 由1.14 提升到1.23。為了更好地反映患者的病情，近年來，有學者提出利用病例分型（即將病例按病情嚴重程度分為A、B、C、D 4 型）中的CD 率（即危重病例率）來反映醫(yī)院收治病例的復雜和危重程度[8]。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科CD 率（權(quán)重≥1 病例數(shù)占比）由32.67%提升到40.26%。

表4 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年病種疑難度對比

2.5 技術(shù)開展

神經(jīng)內(nèi)科能常規(guī)開展省重點專科一般項目和重點項目。對照國家公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)均能開展，但部分手術(shù)開展缺少相應耗材，積極協(xié)助科室按醫(yī)院高值耗材申請流程進行耗材申請，推動新技術(shù)新項目開展。對照高級卒中建設要求，靜脈溶栓技術(shù)項目開展較少。與專科主任和診療組充分溝通明確專科及專病診療組發(fā)展方向，最終確定腦卒中中心診療特色為靜脈溶栓治療，神經(jīng)重癥組診療特色為腦出血微創(chuàng)手術(shù)，神經(jīng)介入中心診療特色為各類神經(jīng)介入手術(shù)，帕金森病中心診療特色為PD糞菌移植等。神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年技術(shù)開展對比見表5。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科各類技術(shù)開展數(shù)量均有明顯提升。

表5 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年技術(shù)開展對比

2.6 資源配置

專科運營助理從臨床專科醫(yī)師人員結(jié)構(gòu)、崗位工作量測算[9]、業(yè)務量、臨床專科發(fā)展需求等多維度對醫(yī)師人力資源需求進行全方位綜合評估并最終形成評估報告，為醫(yī)院管理決策層提供決策依據(jù)，2021 年度神經(jīng)內(nèi)科新增2 名醫(yī)師。對于科室現(xiàn)有設備，專科運營助理定期進行動用率及效益分析，對于動用率及效益較低的設備，專科運營助理應與臨床專科主任充分溝通，尋找解決方案，例如神經(jīng)腦電監(jiān)測系統(tǒng)動用率較低，專科運營助理通過充分調(diào)研后，進行資源整合，神經(jīng)內(nèi)科與腦電圖室共同使用；對于科室新增設備需求，專科運營助理需從設備必要性、可行性、技術(shù)、效益、風險等多維度進行綜合評估并形成評估報告，為決策部門提供依據(jù)。神經(jīng)內(nèi)科專病門診開展較少，專科運營助理與主任及外出進修人員進行充分溝通，調(diào)研抗痙攣門診開設可行性，然后從專病門診申請、空間需求規(guī)劃、信息化需求、治療項目、流程、宣傳等方面推動專病門診開設。

2.7 學科評價

在醫(yī)院層面將學科建設排名與績效管理掛鉤，激發(fā)專科開展學科建設的積極性。專科運營助理從人才建設、教學工作、學科科研、臨床醫(yī)療4 個方向及質(zhì)量、服務、競爭、發(fā)展4 個維度對學科評價進行分析，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科在學科建設方面存在的主要問題為學會任職、博導、科研獎項及課題較少，專科針對存在問題進行討論，制訂下年度學科建設各維度工作計劃，并具體到個人。神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年學科排名對比見表6。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科人才建設由第5 名提高至第4 名，學科科研由第7 名提升至第3 名，臨床醫(yī)療由第5 名提升至第1 名（表6）。

表6 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年學科排名對比

3 討論

3.1 推行醫(yī)管分工合治的精細化運營管理模式

從2004 年開始，四川大學華西醫(yī)院在專科運營助理制度的推動下，在資源配置、流程優(yōu)化、績效評價、運營創(chuàng)新、項目管理、院科協(xié)同和精細化管理等方面均取得了顯著成績，服務效率和運營質(zhì)效得到極大提升，彰顯出職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)院運營管理隊伍在醫(yī)院改革與發(fā)展中的重要作用[10]。國內(nèi)各大醫(yī)院也在積極探索專科運營助理管理模式，并取得了一定的成效。我院2017 年委托臺灣專業(yè)醫(yī)院管理團隊為從醫(yī)技護管專業(yè)選拔的30 名人員進行為期8 個月的培訓與實踐，使其成為具有豐富醫(yī)院管理理論、掌握先進管理方法、具有較強實踐能力的職業(yè)化管理人才[11]，隨后成立運營質(zhì)量管理處，為各臨床專科配備專科運營助理，通過精細化的運營分析，優(yōu)化配置科室人力、設備、床位、空間等資源，使有限的資源得到最大化利用，提升臨床專科運營效率和效益，助力臨床專科精細化運管管理，保障良性可持續(xù)發(fā)展。

3.2 明確專科運營助理工作內(nèi)容提升工作效能

制訂明確的專科運營助理工作制度：在部門處長和副處長領(lǐng)導下，并在組長指導下，開展臨床專科精細化運營管理工作；建立、更新、完善臨床專科資源配置及業(yè)務運營數(shù)據(jù)檔案；結(jié)合臨床專科發(fā)展規(guī)劃，制訂年度、半年、月度工作計劃并進行實施；及時向上級領(lǐng)導反饋臨床專科重點工作進展及需要多部門協(xié)調(diào)解決的問題；協(xié)助臨床專科完成資源配置（人、財、物、信息、空間等）的評估工作；完成月度、季度、半年、年度運營質(zhì)量分析報告，通過各項數(shù)據(jù)分析及時發(fā)現(xiàn)臨床專科運營發(fā)展中存在的問題，提出合理化、科學化的改善建議和方案，并在臨床專科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議上進行解讀；對臨床專科運行流程進行跟蹤、調(diào)研，通過優(yōu)化流程，提升臨床專科運行效率；定期對臨床專科績效情況合理性進行評價，了解臨床專科績效二次分配情況，結(jié)合臨床專科運營情況提出相關(guān)績效調(diào)整建議；協(xié)助完成院級月度、季度、年度經(jīng)營損益分析；牽頭組織或協(xié)助實施上級領(lǐng)導交辦的指令性任務或臨時交辦的工作。同時，制訂專科運營助理考評機制，提升運營助理工作效能，如定期開展臨床專科主任及護士長對運營助理工作滿意度的調(diào)查評價、對專科運營助理績效實行總量控制下的按工作量考核制度等。

3.3 建立專科運營數(shù)據(jù)監(jiān)測體系及時發(fā)現(xiàn)運營問題

大型綜合醫(yī)院臨床專科主任需要開展醫(yī)、教、科研等方面工作，在管理決策過程中缺乏詳細準確數(shù)據(jù)支撐，僅憑經(jīng)驗進行管理效能較低，不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院精細化管理的要求。實行運營助理管理模式，各臨床專科配置運營助理，以運營、病種、學科建設、國考等數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立臨床專科運營數(shù)據(jù)監(jiān)測體系，及時發(fā)現(xiàn)臨床專科運營問題，實時反饋，便于臨床專科重點管理，為管理決策層提供決策依據(jù)。經(jīng)過3 年管理實踐，我院神經(jīng)內(nèi)科的收入結(jié)構(gòu)、業(yè)務量、運營效率、病種難度、技術(shù)開展及學科評價均得到一定程度提升。

3.4 發(fā)揮運營助理職責助推精細化運營管理

臨床專科運營助理作為連接醫(yī)院與臨床專科的紐帶和橋梁，一方面，需要較好的傳達醫(yī)院政策和任務，深入全面地了解臨床專科發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題，及時分析、反饋，并協(xié)調(diào)各部門進行處理改善，保證臨床專科可持續(xù)發(fā)展；另一方面，需要全面提升個人素養(yǎng)、加強醫(yī)院管理知識以及臨床專科知識學習，以對臨床專科發(fā)展方向、技術(shù)開展等方面提出指導意見。