中等強度持續運動與膈肌吸氣肌肉訓練在支氣管哮喘患者中的療效比較

楊雅琪，訚亞濤，汪 茵，張 思，羅 璨

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢 430000）

支氣管哮喘是一種常見的氣道炎癥性疾病，全世界約有3 億人患病，發病率逐年上升，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[1]。哮喘反復發作導致患者肺功能及活動耐力下降，致使身體活動受限，嚴重影響患者生活質量。哮喘的管理目標是達到并維持哮喘的控制[2]。物理治療現在被認為是一種除藥物外的治療，并在GINA 指南中被推薦[3]。體育訓練、呼吸訓練和吸氣肌肉訓練（inspiratory muscle training，IMT）是治療哮喘最常見的3 種物理療法[4]。研究[5]顯示，IMT 能改善吸氣肌力量與耐力從而有利于哮喘患者肺康復，減輕哮喘癥狀，減少急救藥物使用，但過長的或復雜的干預方案可能會使患者不愿意接受這種訓練，并阻礙IMT的依從性。近年來，中等強度持續運動（moderate-intensity continuous exercise，MCE）因其操作方便，越來越受歡迎，研究[6]顯示MCE 可顯著增加中重度哮喘患者6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）的步行距離和日常步數。本研究比較MCE 與膈肌IMT 用于穩定期哮喘患者的臨床療效，患者感受及依從性等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1 月－6 月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院過敏反應科治療的哮喘患者60 例。1）納入標準：年齡在18 ～65 歲，確診哮喘至少6 個月的輕中度患者，至少使用中等劑量的吸入性糖皮質激素（Inhaled corticosteroids，ICS）（每天劑量超過400 ug 的布地奈德），或使用ICS 和長效β2-受體激動劑（long-acting β2-agonist，LABA），并且在研究開始前3 個月臨床病情穩定，參加本試驗前無規律運動的習慣。2）排除標準：合并有冠心病、心臟病、致殘性肌肉骨骼疾病、其他肺部疾病等，吸煙超過10 年，文盲，懷孕，和拒絕參加者。將受試者隨機分為MCE 組和IMT 組，各30 例。2組的性別、年齡、身高、體質量及病程等一般資料比較，差異無統計學意義P＜0.05。具有可比性。見表1。

表1 2 組的一般資料比較

1.2 肺康復治療

所有受試者均參加由同一康復醫師進行的個人標準化教育課程。該課程大約1 h，內容包括哮喘的管理以及運動對哮喘的益處。

1.2.1 MCE 組 每周至少5 次，第1 ～4 周每30分鐘步行≥3 000 步，第5 ～8 周增加每10 分鐘1 000 步訓練，即每40 分鐘步行≥4 000 步[6]。進行中等強度訓練前10 min 進行牽伸運動。必要時在運動前10 ～15 min 使用ICS+LABA 或SABA[7]。運動期間使用計步器記錄步數。受試者被要求通過微信群登記他們每日步數。

1.2.2 IMT 組 受試者被指導進行膈肌呼吸結合吸氣阻力訓練，每周5 次。進行各級訓練前10 min進行牽伸運動。必要時在運動前10 ～15 min 使用ICS+LABA 或SABA[7]。受試者采用半臥位，骨盆傾斜，膝關節彎曲，頸部伸展，使用長10 cm、直徑1 cm 的吸管（統一發放給受試者），進行腹式呼吸。同時受試者的一只手將2.5 kg（第1 ～4 周）、5 kg（第5 ～8 周）的沙袋穩定在腹部。另一只手捏住鼻子，以避免通過鼻腔呼吸。指導受試者觀察肋骨，通過視覺反饋避免肋骨過度移動，以確保腹式呼吸模式。受試者必須完成3 組5 ～10 次，吸氣1 s，呼氣2 s（吸氣與呼氣比例為1:2），3 組10 ～15 次，吸氣與呼氣比例為2:4，3 組15 ～20 次吸氣與呼氣比例3:6，每組有60 ～90 s 的休息時間[8]。

1.3 隨訪及質量控制

建立微信溝通群，要求患者每日填寫哮喘癥狀評分量表，每日上傳步數記錄截圖或運動訓練視頻，康復醫師對康復行為進行評估與指正，對未上傳者進行一對一微信或電話溝通，了解存在的問題，進行干預并解決。

1.4 評價方法

1.4.1 肺功能評估 康復治療前后各評估1 次，每人每次重復吹氣3 次，記錄平均值。采用EasyOne?肺活量測定儀（瑞士NDD 有限公司）測第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1），用力肺活量（forced vital capacity，FVC），最高呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。

1.4.2 哮喘控制評估 使用哮喘控制問卷調查（asthma control questionnaire，ACQ）[9]，治療前后各評估1 次。ACQ 由7 個問題組成，總分為7 分。最終得分為7 個項目的平均值，范圍從0（完全控制）到6（嚴重失控）。＜0.75 分表示哮喘完全控制，0.75 ～1.50 表示哮喘控制良好，而＞1.50 分表示哮喘未控制。

1.4.3 與健康相關的生活質量評估 使用標準化哮喘生活質量問卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）[10]，治療前后各評估1 次。AQLQ 由32 個問題組成，總分為7 分，范圍從1（完全受損）到7（無受損）。總分是32 道題的平均值，分值高說明患者生活質量好。

1.4.4 運動能力評估 使用6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT），治療前后各評估1 次。6MWT在30 m 的平坦走廊中進行，參與者被要求以自己的步行速度步行6 min。6MWT 在同一天進行1 次，每次間隔30 min，記錄最大6MWT 步行距離[11]。

1.4.5 依從性評估 使用4 分李克特量表（4-point Likert scale）[12]，1 分為無堅持治療或每周0 ～1 d，2 分為最低堅持治療每周2 d，3 分為部分堅持治療3 ～4 d，4 分為最大堅持治療5 d。護士檢查練習是否正確執行，該量表每周末測1 次共測8 次，取其平均值進行數據分析。選擇這種方法是為了評估治療依從性，因為目前還沒有成熟的方法來捕捉自我報告的依從性。

1.5 統計學方法

資料由雙人核對錄入，采用SPSS 26.0 進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗；對計量資料行正態性檢驗，滿足正態分布，以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組康復訓練前后肺功能指標比較

見表 2。

表2 2 組康復訓練前后肺功能指標比較（±s，n= 30）

表2 2 組康復訓練前后肺功能指標比較（±s，n= 30）

注：與訓練前比較，# P ＜0.05

組別時間FVC/LFEV1/LPEF/（L·s-1）MCE 組 訓練前 3.88±0.773.34±0.738.03±2.21訓練后 3.86±0.783.31±0.748.25±2.22#IMT 組 訓練前 3.71±0.933.10±0.857.50±3.12訓練后 3.73±0.923.11±0.837.95±3.11#

2.2 2 組康復訓練前后ACQ、AQLQ、6MWT 比較

見表3。

表3 2 組康復訓練前后ACQ、AQLQ、6MWT 比較（±s，n= 30）

表3 2 組康復訓練前后ACQ、AQLQ、6MWT 比較（±s，n= 30）

注：與訓練前比較，# P ＜0.05；與IMT 組比較，△P ＜0.05

組別時間ACQ/分AQLQ/分6MWT/m MCE 組 訓練前 1.20±0.255.07±0.50 526.63±15.13訓練后 0.79±0.24# 5.67±0.32# 543.17±17.54#△IMT 組 訓練前 1.16±0.384.88±0.68 524.13±11.89訓練后 0.80±0.30# 5.58±0.51# 534.30±13.50#

2.3 2 組依從性比較

整個治療期間，MCE 組依從性評分（3.73±0.23）分，較IMT 組（3.59±0.26）分高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究中經過8 周康復訓練，MCE 組和IMT組PEF、ACQ、AQLQ 較前有改善，FVC，FEV1康復訓練前后無統計學差異，與前期SHEI R J[13]、COELHO C M 等[6]研究結果基本一致，但MCE 組與IMT 組康復訓練后上述指標無統計學差異，說明兩種康復訓練在哮喘患者肺功能、哮喘控制，生活質量改善上有相似療效。而治療后MCE 組6MWT步行距離優于IMT 組，且RPE 值無統計學差異，說明MCE 組康復訓練后步行運動能力更好。

IMT 是一種旨在增加隔膜和呼吸副肌的力量和耐力的技術。IMT 通常包括在休息時對整個肺活量范圍內的阻力負荷進行自愿吸氣。呼吸肌肉的訓練必須是一個顯著的壓力，以誘導適應。因此，訓練的頻率、強度、持續時間和方式等都是需要考慮的重要因素。IMT 對肺功能的影響還存在差異，一些研究[8，14]表明IMT 治療后FEV1、FVC 改善，然而大多數結果這些參數沒有變化[13，15]，與本研究一致。這可能的原因是IMT 可能不會影響哮喘的一些潛在原因，如氣道受冷和炎癥，而是可以減少與哮喘相關的功能限制，如過度通氣膨脹和呼吸困難[13]。此外，這些差異可能部分是由于人群（輕至中度vs.中度至重度哮喘）的差異、肺系統隨年齡的變化，干預時間的差異造成的。

大多數研究證明，IMT 對成年哮喘患者有益的研究是在監督下進行的，考慮到有監督的項目的成本和可用性，無監督的訓練是一個很有希望的選擇，可以鼓勵更多的病人鍛煉。計步器是一種簡單而廉價的設備，它可以根據所走的步數來估算運動量，而隨著智能手機、手表的普及，計步功能的使用越來越方便。通過提供自我監控和個人反饋，在文獻中提倡使用計步器作為激勵工具，也許能提高對無監督鍛煉計劃的堅持度，增加活動量[16]。在前期研究中，在無監督的運動中使用該設備與健康和臨床患者人群的體育活動增加以及血壓和體質量下降有關[17]，在哮喘患者中也明顯增加其運動能力[7]。MCE 組的依從性明顯高于IMT 組，可能由于MCE本身步行訓練容易操作，計步器計數也起到患者自我監督作用。