婦科腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

蘇麗麗,索莉娜,陳 燕,朱倩倩

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450001)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是以肘正中靜脈、貴要靜脈等外周靜脈為穿刺點(diǎn),穿刺后置入中心靜脈導(dǎo)管,并將導(dǎo)管末端送至上腔靜脈的一種護(hù)理操作[1]。PICC通過(guò)一次穿刺可完成長(zhǎng)期、多次的液體輸入性治療,因此具有操作簡(jiǎn)單、降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),且已逐漸成為臨床腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療的首選操作手段[2]。但腫瘤為慢性消耗性疾病,可使患者機(jī)體免疫力下降,且需要進(jìn)行長(zhǎng)期反復(fù)化療,同時(shí)PICC屬于有創(chuàng)性檢查,因此腫瘤患者應(yīng)用PICC容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,如PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(PICC-CRBSI)[3]。PICC-CRBSI是指向血管內(nèi)置入導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)出現(xiàn)的菌血癥或真菌血癥,同時(shí)伴有感染癥狀,如高熱、寒戰(zhàn),且未檢查出導(dǎo)管以外的明確致病源[4]。PICC-CRBSI可加重患者病情、影響治療效果,甚至導(dǎo)致患者死亡,引起醫(yī)療糾紛[5]。故對(duì)行PICC置管的腫瘤患者及時(shí)采取積極有效措施對(duì)預(yù)防感染具有重要意義,但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腫瘤PICC患者的研究較少,因此缺乏有效的預(yù)防措施。故本研究主要對(duì)婦科腫瘤患者PICC-CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,并探討有效的護(hù)理防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月1日～2022年10月31日于我病區(qū)治療并行PICC置管的106例婦科腫瘤患者的病歷資料,其中子宮頸癌51例,子宮內(nèi)膜癌17例,卵巢癌22例,絨毛膜癌16例。根據(jù)患者是否發(fā)生PICC-CRBSI分為感染組16例和未感染組90例。納入標(biāo)準(zhǔn):①于我病區(qū)首診者;②通過(guò)病理學(xué)檢查等確診為腫瘤者;③感染組符合臨床PICC-CRBSI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);④PICC置管1周以上者;⑤病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往發(fā)生過(guò)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)、血栓性靜脈炎、全身性感染等者;②存在感染病灶者;③存在PICC-CRBSI相關(guān)癥狀,但未經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診者;④患者轉(zhuǎn)院或死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 收集納入的106例患者的基線資料,如年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、化療次數(shù)、置管時(shí)間、置管部位、置管類型、單次置管穿刺次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)頻率、導(dǎo)管維護(hù)地點(diǎn)、住院時(shí)間、是否合并糖尿病等。并對(duì)上述收集資料進(jìn)行單因素分析和多因素分析,根據(jù)分析結(jié)果提出相應(yīng)護(hù)理防范對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,行χ2檢驗(yàn);婦科腫瘤患者PICC-CRBSI多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 婦科腫瘤患者PICC-CRBSI單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 婦科腫瘤患者PICC-CRBSI單因素分析[例(%)]

2.2 婦科腫瘤患者PICC-CRBSI多因素分析 見(jiàn)表2。

表2 婦科腫瘤患者PICC-CRBSI多因素分析

3 討論

PICC留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便,可由護(hù)理人員單獨(dú)完成,因此在化療及腸外營(yíng)養(yǎng)等需要長(zhǎng)期輸液的治療中應(yīng)用廣泛[6]。但PICC同時(shí)作為有創(chuàng)技術(shù),也可產(chǎn)生機(jī)械性損傷、血栓等并發(fā)癥,而CRBSI是其造成的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多見(jiàn)于腫瘤化療患者[7]。近年來(lái),子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科腫瘤的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),對(duì)女性生命安全構(gòu)成重大威脅[8]。化療是子宮頸癌等婦科腫瘤的重要治療措施之一,因此,PICC-CRBSI也是影響婦科腫瘤患者治療效果的重要因素,需要盡早采取有效預(yù)防措施。

本研究主要對(duì)我病區(qū)近兩年來(lái)收治的婦科腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析,其中單因素分析顯示,感染組年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、化療次數(shù)、置管時(shí)間、單次置管穿刺次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)頻率、導(dǎo)管維護(hù)地點(diǎn)、住院時(shí)間及合并糖尿病比例與未感染組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而通過(guò)多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步顯示,年齡≥60歲、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L、化療次數(shù)≥3次、置管時(shí)間≥3個(gè)月、導(dǎo)管維護(hù)頻率延遲均為婦科腫瘤患者發(fā)生PICC-CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析其原因:婦科腫瘤與患者的性生活、個(gè)人生活習(xí)慣及遺傳等多種因素關(guān)系密切,手術(shù)及化療是患者的主要治療手段之一,能夠延長(zhǎng)患者的生存期。CRBSI為PICC常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其致病菌中以革蘭陽(yáng)性菌最為多見(jiàn),如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等,均主要通過(guò)PICC入口侵入患者體內(nèi),引發(fā)感染。而PICC作為化療的重要通道,在化療效果中發(fā)揮重要影響作用,故CRBSI作為PICC并發(fā)癥,可對(duì)腫瘤患者的化療效果產(chǎn)生不良影響。而腫瘤本身即可對(duì)患者的免疫功能造成影響,導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降,而患者的年齡越大,其機(jī)體功能和身體素質(zhì)也相對(duì)越差,因此其免疫功能也相對(duì)更加低下,故PICC-CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更高[9]。成熟中性粒細(xì)胞多在骨髓中儲(chǔ)存,而骨髓抑制是腫瘤化療患者常見(jiàn)的副反應(yīng)之一,因此,化療患者可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少表現(xiàn),而患者血清中性粒細(xì)胞絕對(duì)值越小,其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越大,而患者的化療次數(shù)越多,對(duì)患者的骨髓抑制反應(yīng)可越明顯[10]。故當(dāng)患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L,化療次數(shù)較多時(shí),極易發(fā)生PICC-CRBSI,甚至可造成患者死亡[11]。腫瘤患者化療主要以周期性形式進(jìn)行,因此,PICC通常需要在患者體內(nèi)留置較長(zhǎng)時(shí)間,而PICC屬于有創(chuàng)侵入性操作,可導(dǎo)致患者血管內(nèi)形成血栓及纖維蛋白沉淀物,從而可為病原體入侵提供條件,因此,患者置管的時(shí)間越長(zhǎng),越有利于病原體入侵,造成感染[12]。且PICC留置過(guò)程中可受多種因素影響而發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥,因此在留置過(guò)程中需要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行維護(hù),維護(hù)不及時(shí)即可提高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

而通過(guò)上述風(fēng)險(xiǎn)分析,本研究認(rèn)為對(duì)于行PICC置管的婦科腫瘤患者可考慮通過(guò)以下護(hù)理措施加強(qiáng)干預(yù)。首先,可考慮成立PICC置管小組,對(duì)小組成員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn),并制訂較為嚴(yán)格的考核制度,從而有效提升護(hù)理人員的操作水平,提高一次穿刺成功率等。進(jìn)行PICC置管時(shí),需為患者提供最大無(wú)菌屏障,PICC在進(jìn)行穿刺時(shí)即可將穿刺部位皮膚所分布細(xì)菌帶入導(dǎo)管內(nèi),甚至帶入導(dǎo)管尖端,使其成為定植菌,導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)升高[13]。因此,在操作前即需使用紅外線等方式對(duì)環(huán)境進(jìn)行消毒處理,從而保證穿刺環(huán)境的無(wú)菌性與安全性,且穿刺操作者也應(yīng)穿戴無(wú)菌帽、口罩、手套及無(wú)菌手術(shù)衣等,患者也穿戴無(wú)菌帽與口罩,并身覆無(wú)菌巾,從而幫助患者形成一個(gè)無(wú)菌操作區(qū),進(jìn)而降低感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。而穿刺部位也需慎重選擇,依據(jù)解剖特點(diǎn),右側(cè)上肢貴要靜脈為外周中心靜脈穿刺中距離上腔靜脈較近的穿刺點(diǎn),且其靜脈瓣也相對(duì)較少,便于導(dǎo)管進(jìn)入,因此通常為首選穿刺部位,其次則為肘正中靜脈及頭靜脈等部位[15]。穿刺時(shí)應(yīng)盡量達(dá)到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)及一次成功等,從而縮短穿刺入口暴露時(shí)間。穿刺過(guò)程中若不慎穿入動(dòng)脈,應(yīng)即刻拔出穿刺針,并立即進(jìn)行局部壓迫止血,待血流完全停止后可再次穿刺,且同時(shí)需注意避免皮下血腫形成,降低后期感染風(fēng)險(xiǎn)。穿刺完成后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定,避免出現(xiàn)滑脫,并做好標(biāo)識(shí)。穿刺區(qū)周?chē)つw消毒完成后使用無(wú)菌敷料進(jìn)行覆蓋,后續(xù)護(hù)理中應(yīng)保持敷料的干爽與清潔,若患者敷料被污染,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換。規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)要求,在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中,護(hù)理人員需嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求,既需要保證自身雙手清潔無(wú)菌,又需要對(duì)患者的穿刺部位做好無(wú)菌清潔,且醫(yī)護(hù)人員手部為醫(yī)源性感染的重要傳播途徑之一,醫(yī)護(hù)人員在洗手過(guò)程中若不符合相關(guān)規(guī)范化流程,可導(dǎo)致手部殘留多種病原菌及耐藥菌[16]。因此,醫(yī)護(hù)人員在為患者查看導(dǎo)管或更換敷料時(shí),應(yīng)重視操作前后的雙手清潔程度,手套并不能替代規(guī)范性洗手行為。PICC留置過(guò)程中需對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行日常評(píng)估與維護(hù),需對(duì)患者置管管口部位皮膚狀況進(jìn)行認(rèn)真觀察,如患者管口皮膚是否出現(xiàn)紅腫、滲出等,同時(shí)也需觀察患者整體狀況,如是否出現(xiàn)發(fā)熱等,且需注意和記錄導(dǎo)管植入長(zhǎng)度[17]。若患者單純出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn),可先進(jìn)行血培養(yǎng),若結(jié)果為陰性,則暫時(shí)不必拔除導(dǎo)管,若結(jié)果為陽(yáng)性,發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植,則應(yīng)該盡快將患者導(dǎo)管拔除,同時(shí)若患者治療結(jié)束也應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管,從而促使患者機(jī)體生理屏障恢復(fù)正常。同時(shí)維護(hù)過(guò)程中還需要限制患者周?chē)娜藛T走動(dòng),穿刺部位的敷貼也需要定期更換。護(hù)理人員需要每天對(duì)患者的生命體征及導(dǎo)管情況進(jìn)行觀察和評(píng)估,從而可早期發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)或局部紅腫熱痛的患者,進(jìn)而可盡早對(duì)PICC-CRBSI進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育,向患者普及腫瘤、PICC置管操作及PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)患者及家屬PICC置管維護(hù)相關(guān)操作方法,盡可能提高患者的導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)及能力,從而可幫助患者更好地配合護(hù)理人員對(duì)PICC相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防[18]。此外,可對(duì)高齡、多次化療、置管時(shí)間長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素的婦科腫瘤患者制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃表,從而加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的重視程度和干預(yù)力度,進(jìn)而降低PICC-CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,PICC置管為婦科腫瘤患者化療常用護(hù)理操作,但PICC置管后可受年齡、化療次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)等多種因素影響而發(fā)生PICC-CRBSI等并發(fā)癥,從而對(duì)化療效果甚至患者的生命安全產(chǎn)生不良影響。因此進(jìn)行PICC置管時(shí),需要及時(shí)對(duì)患者采取有效干預(yù)措施,預(yù)防PICC-CRBSI等并發(fā)癥發(fā)生。