右側(cè)臥位、仰臥位在NICU新生兒臍靜脈置管中的效果比較

張 丹,陸東梅,胡 芳

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 河南平頂山467000)

臍靜脈置管術(shù)(UVC)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中主要針對(duì)危重新生兒的一項(xiàng)常用技術(shù),具有留置時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)穿刺次數(shù)少、可降低感染風(fēng)險(xiǎn)、操作方法簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),已被廣泛應(yīng)用于新生兒臨床治療及相關(guān)救治過程中;尤其針對(duì)危重早產(chǎn)兒,該項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施不僅在搶救過程中發(fā)揮著重要作用,還為后期實(shí)施腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供便捷[1-2]。以往臨床上新生兒實(shí)施UVC普遍采用仰臥位,雖可取得一定效果,但存在置管異位風(fēng)險(xiǎn),其發(fā)生率為26.80%～37.60%,而且導(dǎo)管尖端位置異常又會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥,威脅新生兒的健康[3-4]。近年來,雖有報(bào)道顯示,新生兒選擇右側(cè)臥位實(shí)施UVC可降低導(dǎo)管尖端進(jìn)入門脈循環(huán)發(fā)生率,對(duì)導(dǎo)管位置的正確性并無影響,但是實(shí)施UVC時(shí)新生兒不同體位置管方式(右側(cè)臥位、仰臥位)對(duì)置管成功率、留置時(shí)間和留置安全性的影響還需進(jìn)一步研究[5]。為此,本研究旨在探討對(duì)NICU新生兒實(shí)施UVC時(shí)右側(cè)臥位、仰臥位對(duì)置管成功率、留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2021年12月31日在我院NICU實(shí)施UVC的108例新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①新生兒為早產(chǎn)兒;②實(shí)施開放UVC,符合UVC操作指征者;③UVC實(shí)施前無血行感染征象(無發(fā)熱等)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并臍炎、臍膨出、臍帶畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎等禁忌證者;②新生兒出生14 d內(nèi)放棄治療或死亡者;③合并嚴(yán)重遺傳代謝性疾病者;④存在明顯消化系統(tǒng)畸形者;⑤臨床及實(shí)驗(yàn)室資料不全者。將新生兒按照隨機(jī)抽簽方法分為右側(cè)臥位組和仰臥位組各54例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),獲所有新生兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 方法 置管方法參考《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》[6]中提出的UVC操作流程進(jìn)行置管操作。①置管用物:先準(zhǔn)備置管用物,包括臍靜脈導(dǎo)管、三通接頭、10 ml注射器、臍靜脈切開包(如彎鉗、直鉗等)、肝素帽、安爾碘消毒液、無菌紗布等。②置管方法:右側(cè)臥位組置管時(shí)由助手協(xié)助新生兒自右側(cè)翻轉(zhuǎn)90°,協(xié)助仰臥位組新生兒于輻射保暖臺(tái)上仰臥。對(duì)所有新生兒進(jìn)行實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù),四肢制動(dòng),尿袋貼于會(huì)陰部。由UVC小組成員負(fù)責(zé)置管工作,操作在無菌條件下實(shí)施,插管深度根據(jù)新生兒體重獲取,目標(biāo)深度(cm)=體重(kg)×1.5+5.6+臍殘端長(zhǎng)度(cm)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)理想深度后右側(cè)臥位組新生兒調(diào)整姿勢(shì),選擇仰臥位。③固定方法:置管成功后采用臍帶結(jié)扎套管(臍帶結(jié)扎包“Ⅰ”型)給予結(jié)扎固定處理。固定導(dǎo)管后充分消毒,待搭橋固定后進(jìn)行床邊攝片,探查導(dǎo)管尖端情況,并按照需要對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。④導(dǎo)管維護(hù):置管后須做好管道標(biāo)識(shí),記錄UVC具體情況,包括是否出現(xiàn)滲液或滲血、脫管或移位情況及導(dǎo)管外露刻度有無改變、抽吸有無回血。每間隔8 h使用肝素鹽水(1 U/ml)脈沖沖管1次,并在輸液完畢時(shí)采用肝素鹽水進(jìn)行正壓封管。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,每日使用安爾碘消毒液進(jìn)行臍帶消毒,維持臍部清潔、干燥。注意于新生兒腹部皮膚處固定導(dǎo)管時(shí),應(yīng)先將康惠爾水膠體敷料貼在腹部,于水膠體敷料之上置管后采用3M膠帶進(jìn)行固定,定時(shí)更換敷貼。⑤導(dǎo)管拔除:按照病情選擇拔管時(shí)間,通常臍靜脈導(dǎo)管保留7～14 d,營(yíng)養(yǎng)支持完成時(shí)須及早拔管。拔管前臍靜脈斷端采用安爾碘消毒液消毒,然后緩慢拔管,在導(dǎo)管內(nèi)端與臍靜脈斷端相距3 cm左右時(shí)應(yīng)暫停3 min,預(yù)防出血。然后使用無菌敷料覆蓋臍靜脈斷端處,施以加壓包扎處理。注意拔管后須詳細(xì)檢查導(dǎo)管的完整性,帶管期間一旦有滲液情況出現(xiàn)必須及時(shí)拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ①置管情況:包括嘗試次數(shù)、置管成功、置管失敗情況。參考《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)判斷導(dǎo)管尖端位置,包括5種情況,即導(dǎo)管尖端處在膈肌中線上(胸腹部X線片提示導(dǎo)管尖端置入膈上0.50～1.00 cm)、超過膈肌中線、未達(dá)膈肌中線、進(jìn)入門脈系統(tǒng)、向后卷曲。超過膈肌中線時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整,使其達(dá)膈肌中線。超過或處在膈肌中線上均視為置管成功,而未達(dá)膈肌中線、進(jìn)入門脈系統(tǒng)或向后卷曲均視為置管失敗,即導(dǎo)管尖端異位。②UVC使用情況及留置時(shí)間:比較兩組經(jīng)UVC使用血管活性藥物、血制品、腸外營(yíng)養(yǎng)、留置期間置管位置滲血滲液和導(dǎo)管脫管移位發(fā)生情況。UVC留置時(shí)間判定排除因操作意外、新生兒死亡等原因所致置管拔除情況。③并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間:比較兩組UVC使用期間腹脹、敗血癥(血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛思?xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)、肝臟超聲異常(有異常液性或混合回聲區(qū)、門靜脈積氣等出現(xiàn))、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異常(ALT值大于正常值)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管情況比較 見表2。

表2 兩組置管情況比較[例(%)]

2.2 兩組UVC使用情況及留置時(shí)間比較 右側(cè)臥位組未發(fā)現(xiàn)死亡病例,且無因并發(fā)癥或操作意外拔除導(dǎo)管情況,有效病例UVC留置時(shí)間為(10.00±3.00)d。仰臥位組1例因敗血癥于出生4 d后拔除導(dǎo)管,3例因操作意外拔除導(dǎo)管,有效病例UVC留置時(shí)間為(9.00±3.00)d。兩組UVC留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.732,P=0.086)。見表3。

表3 兩組UVC使用情況比較[例(%)]

2.3 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間比較 見表4。

表4 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間比較

3 討論

UVC是快速構(gòu)建靜脈通道的一種關(guān)鍵手段,除壞死性小腸結(jié)腸炎、臍膨出等禁忌證外,基本適用于所有新生兒,能規(guī)避反復(fù)穿刺給新生兒帶來的傷害,具有臨床操作方法簡(jiǎn)單、留置時(shí)間較長(zhǎng)、輸液種類廣泛、可降低感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn),已成為NICU的重要治療手段[7-8]。但目前鮮有報(bào)道探討NICU新生兒實(shí)施UVC時(shí)不同體位置管方式(右側(cè)臥位、仰臥位)對(duì)置管成功率、UVC使用情況、留置時(shí)間和留置安全性的影響,故本研究對(duì)此進(jìn)行初步探討。

本研究結(jié)果顯示,右側(cè)臥位組置管成功率高于仰臥位組(P<0.05),嘗試次數(shù)少于仰臥位組(P<0.05),提示NICU新生兒實(shí)施UVC時(shí)采取右側(cè)臥位較仰臥位更能有效提高置管成功率。推測(cè)其原因:NICU新生兒實(shí)施UVC時(shí)選擇右側(cè)臥位時(shí)可穩(wěn)定肝臟位置,增高門靜脈外部壓力,減輕靜脈導(dǎo)管壓力,下腔靜脈回流豐富,當(dāng)靜脈導(dǎo)管充盈及靜脈導(dǎo)管和下腔靜脈裂孔開放度更高,促使導(dǎo)管更易經(jīng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈,提高一次性置管成功率,且不需多次嘗試。當(dāng)臍帶結(jié)扎后臍靜脈、靜脈導(dǎo)管血流停止,處于關(guān)閉狀態(tài),剪斷臍帶殘端后臍靜脈及靜脈導(dǎo)管重新開放,而仰臥位時(shí)靜脈導(dǎo)管受壓,臍血管導(dǎo)管不易通過門靜脈左支囊部到達(dá)靜脈導(dǎo)管,因此其置管成功率低,且易多次嘗試置管。同時(shí),實(shí)施UVC時(shí)選擇右側(cè)臥位,可使術(shù)者充分把握置管深度,有助于提高一次性置管成功率。但Kieran等[9]通過比較新生兒右側(cè)臥位和仰臥位對(duì)UVC的影響,發(fā)現(xiàn)2種體位置管方式下置管成功率并無明顯變化,與本研究結(jié)論并不一致,可能與本院新生兒采取右側(cè)臥位接受UVC時(shí),該項(xiàng)技術(shù)已發(fā)展到一定程度,操作人員置管經(jīng)驗(yàn)較為豐富有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,兩組使用血管活性藥物、血制品、腸外營(yíng)養(yǎng)、置管位置滲血滲液、導(dǎo)管脫管移位及導(dǎo)管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示NICU新生兒實(shí)施UVC時(shí)采取右側(cè)臥位對(duì)UVC使用情況及導(dǎo)管留置時(shí)間并不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。本研究結(jié)果顯示,兩組均未發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎、氣胸等情況,可能與本院由專人負(fù)責(zé)實(shí)施UVC,嚴(yán)格參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)有關(guān);但右側(cè)臥位組有1例ALT異常,仰臥位組有1例肝臟超聲異常、3例ALT異常,考慮與UVC進(jìn)入門靜脈置入肝內(nèi)時(shí)導(dǎo)管可引起肝臟機(jī)械性損傷及滲出液誘發(fā)肝臟實(shí)質(zhì)性損傷有關(guān)。大量研究顯示,新生兒接受UVC可降低院內(nèi)感染發(fā)生率[10-11]。但本研究中兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示右側(cè)臥位或仰臥位置管方式均不會(huì)提高導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率,可能與兩種體位置管方式下導(dǎo)管留置時(shí)間并無明顯差異有關(guān)。另外,本研究結(jié)果顯示,右側(cè)臥位組敗血癥發(fā)生率低于仰臥位組(P<0.05),提示NICU新生兒實(shí)施UVC時(shí)采取右側(cè)臥位較仰臥位安全性更高,能有效降低敗血癥發(fā)生率,推測(cè)與實(shí)施UVC時(shí)選擇右側(cè)臥位具有較高的一次性插管成功率,臍靜脈損傷較輕有關(guān)[12-13]。

綜上所述,相較于仰臥位,NICU新生兒實(shí)施UVC時(shí)采取右側(cè)臥位更能有效提高置管成功率,且安全性較好,可降低敗血癥發(fā)生率,臨床上應(yīng)引起足夠重視。但考慮本研究納入樣本量偏少,且為單中心研究,未探討兩種體位置管方式對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的影響且未開展更長(zhǎng)遠(yuǎn)的隨訪觀察,故今后仍有待于進(jìn)一步完善研究以獲得更為可靠的結(jié)論。