靳三針治療中風后痙攣性偏癱的系統(tǒng)評價與Meta分析

雷蘇英， 范靖琪， 李美晨， 莊禮興

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

中風是中醫(yī)對“腦卒中”的稱謂，當前其發(fā)病率及死亡率在中國仍居世界高值，且62%的幸存者會遺留不同程度的殘疾[1]。痙攣性偏癱是中風的常見后遺癥，不僅妨礙患者肢體功能康復，還影響患者獨立生活能力，降低其生活質(zhì)量[2]。臨床上對中風后偏癱痙攣狀態(tài)的治療方法雖多，但各有其優(yōu)勢與局限性，目前，尚無特效療法[3-4]。針刺療法具有操作簡單、療效顯著、副作用小、安全性高等特點，對治療中風后痙攣性偏癱具有較好的效果[5]。“靳三針療法”作為近代嶺南針灸新學派之一，以“三針為主，辨證配穴”為特點，主攻腦病為其特色，臨床上在中風后遺癥、顫證、郁證、小兒腦癱等方面均能取得較為滿意的療效[6]。

本研究通過系統(tǒng)搜集整理相關臨床隨機對照試驗（RCTs）文獻，對比康復療法、靳三針療法及靳三針聯(lián)合康復療法對中風后偏癱痙攣狀態(tài)的改善效果，評價靳三針對中風后痙攣性偏癱的治療效果，以期為臨床提供更可靠的文獻依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、美國生物醫(yī)學信息檢索系統(tǒng)（PubMed）、荷蘭醫(yī)學文摘（Embase）、國際循證醫(yī)學圖書館（Cochrane Library）等各大數(shù)據(jù)庫中所有關于靳三針治療中風后痙攣性偏癱的RCTs 文獻。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2022 年5 月；采取主題詞聯(lián)合自由詞的方式進行檢索，中文檢索詞包括“中風”“卒中”“腦血管閉塞”“腦血管意外”“腦實質(zhì)內(nèi)出血”“缺血性腦病”“腦梗”“腦出血”“腦溢血”“腦血管病”“偏癱”“半身不遂”“偏枯”“偏風”“痙攣”“靳三針”“顳三針”“攣三針”“三針”“隨機”“RCT”。

1.2 納入標準

①國內(nèi)外公開發(fā)表的靳三針治療中風后痙攣性偏癱的隨機對照試驗；②符合痙攣性卒中、偏癱相關診斷的患者，基線可比；③治療組使用靳三針或在對照組干預措施基礎上聯(lián)合靳三針；④主要結局指標為臨床神經(jīng)功能缺損程度（neural function deficient scale，NDS）評分、四肢簡化Fugl-Meyer評分（simplified Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）及臨床療效，次要結局指標為功能綜合評定量表（functional comprehensive assessment，F(xiàn)CA）、日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）評分和臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI）。

1.3 排除標準

①數(shù)據(jù)不完整或明顯錯誤的文獻；②無法獲取全文的文獻；③重復發(fā)表或者內(nèi)容重復的，僅保留1篇文獻；④學位論文；⑤綜述性文獻；⑥個例報道；⑦動物實驗；⑧結局指標不一致的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取

將檢索所得文獻導入NoteExpress 軟件，運用其自動查重功能結合手工查重，去除重復文獻。瀏覽摘要及全文后進行篩選，2 名研究員對納入研究進行獨立提取數(shù)據(jù)（研究基本信息、研究方法、干預措施、療程、結局指標、文獻質(zhì)量評價）并核對。通過討論對不一致處進行分析，若仍不能解決，則請教循證醫(yī)學老師來進行判斷。

1.5 研究方法學質(zhì)量評價

使用Cochrane Handbook 5.1.0“偏倚風險評估工具”評價納入研究，包括隨機分配方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結果及其他偏倚來源7個方面，根據(jù)低風險、高風險、不清楚3 個等級進行評估。由2 名評審員獨立進行質(zhì)量檢查，任何差異均通過討論解決。

1.6 統(tǒng)計方法

運用RevMan 5.4.1 對納入的數(shù)據(jù)進行Meta 分析。采用相對危險度（relative risk，RR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）來描述二分類變量；由于結局指標的單位一致，采用均數(shù)差（mean difference，MD）及95%置信區(qū)間來描述連續(xù)變量。異質(zhì)性檢驗中，若各研究間無統(tǒng)計學差異（I2≤50%），采用固定效應模型進行統(tǒng)計分析并用敏感性分析及逐篇剔除文獻法檢驗結果穩(wěn)定性；反之，若存在差異（I2＞50%），通過亞組分析或敏感性分析進行分析處理，若異質(zhì)性仍存在，采用隨機效應模型進行統(tǒng)計分析。若相關結局指標的研究≥10項，則通過繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過全面檢索共獲得文獻357 篇，通過NoteExpress軟件去重后剩余301篇，剔除綜述性文獻8 篇、個案報道2 篇、Meta 分析11 篇，結局指標不一致1篇。瀏覽摘要及閱讀全文后，最終納入12 篇[7-18]RCTs，共1 200 例患者，所有納入研究基線可比。文獻篩選流程見圖1。

圖1 靳三針治療中風后痙攣性偏癱的文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening for JIN’s Three-Needle therapy for post-stroke spastic hemiplegia

2.2 文獻質(zhì)量評價

對納入文獻進行Cochrane 偏倚風險評估，納入的12 篇文獻中，有3 項[7-8，15]研究采用隨機數(shù)表法，1 項[13]研 究 采 用Excel 隨 機 表 格 法，1 項[9]研 究采用上海中醫(yī)藥大學臨床藥物研究中心提供的網(wǎng)上隨機系統(tǒng)，其余研究[10-12，14，16-18]均未描述具體隨機實施方法；有2 項[10，14]研究提及分配隱藏；所有研究均未描述使用盲法和失訪；全部研究均未發(fā)表計劃書，故無法判斷選擇報告結局是否存在。無法明確是否存在其他偏倚。納入文獻的基本特征見表1。納入12篇文獻的偏倚風險評估結果見圖2。

圖2 納入的靳三針治療中風后痙攣性偏癱文獻偏倚風險結果Figure 2 Risk of bias results in the included literature on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

表1 納入的靳三針治療中風后痙攣性偏癱文獻的基本情況Table 1 Basic information on the included literature on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3 Meta分析結果

2.3.1 NDS評分

納入的12 項研究中，共有6 項[7-8，10，12，17-18]研究報道了NDS評分，共包含471例患者。根據(jù)干預措施不同進行亞組分析，結果顯示：單純靳三針療法與對照組[7-8，10]之間同質(zhì)性好（I2= 0%，P=0.87），且差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.55，95%CI（-2.09，-1.00），P＜0.000 01]。聯(lián)合組與對照組[7-8，12，17-18]間異質(zhì)性存在統(tǒng)計學差異（I2= 73%，P=0.005），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗前后聯(lián)合組NDS 評分減少量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.85，95%CI（-4.79，-0.91），P=0.004]。結果見圖3。

圖3 靳三針治療中風后痙攣性偏癱臨床神經(jīng)功能缺損程度（NDS）評分的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of clinical neurological deficit（NDS）scores on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3.2 FMA評分

納入的12項研究中，共有8項[7-8，10-12，15，17-18]研究報道了FMA 評分，共包含824 例患者。各研究間異質(zhì)性存在統(tǒng)計學差異（I2=63%，P=0.003），根據(jù)干預措施不同進行亞組分析，結果顯示，單純靳三針療法與對照組[7-8，10-11，17]之間同質(zhì)性較好（I2=42%，P= 0.14），差異有統(tǒng)計學意義[MD=4.02，95%CI（2.71，5.32），P＜0.000 01]，聯(lián)合組與對照組[7-8，12，15，18]之間同質(zhì)性較好（I2=37%，P=0.17），差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義[MD=6.45， 95% CI（5.90，7.00），P＜0.000 01]。結果見圖4。

2.3.3 FCA評分

納入的12 項研究中，共有4 項[7-8，12，17]研究報道了FCA評分，共包含454例患者。根據(jù)干預措施不同進行亞組分析，結果顯示，單純靳三針療法與對照組[7-8]之間同質(zhì)性較好（I2=0%，P=0.56），但差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.65，95%CI（-5.47，2.17），P=0.40]，聯(lián)合組與對照組[7-8，12，17]之間同質(zhì)性較好（I2= 0%，P= 0.77），差異有統(tǒng)計學意義[MD=2.98，95%CI（0.24，5.72），P= 0.03]。結果見圖5。

圖5 靳三針治療中風后痙攣性偏癱功能綜合評定量表（FCA）評分的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of Functional Composite Assessment Scale（FCA）scores on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3.4 ADL評分

納入的12項研究中，共有5項[9，11，15，17]研究報道了ADL評分，共包含442例患者。根據(jù)干預措施不同進行亞組分析，結果顯示，單純靳三針療法與對照組[9，11]之間同質(zhì)性較好（I2=0%，P=1.00），但差異無統(tǒng)計學意義[MD=1.71，95%CI（-5.13，8.56），P= 0.62]，聯(lián)合組與對照組[9，15，17]之間同質(zhì)性較好（I2= 26%，P= 0.26），差異有統(tǒng)計學意義[MD=8.91，95%CI（7.89，9.93），P＜0.000 01]。結果見圖6。

圖6 靳三針治療中風后痙攣性偏癱日常生活活動能力（ADL）評分的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Activity of Daily Living（ADL）scores on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of poststroke spastic hemiplegia

2.3.5 CSI評分

納入的12 項研究中，共有6 項[7-8，11-13，15]研究報道了CSI 評分，共包含608 例患者。根據(jù)干預措施不同進行亞組分析，結果顯示，單純靳三針療法與對照組[7-8，11]之間異質(zhì)性存在統(tǒng)計學差異（I2=62%，P=0.11），利用隨機效應模型進行合并，結果表明，2 組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.25，95%CI（-1.62，1.12），P= 0.72]。聯(lián)合組與對照組[7-8，12-13，15]之間異質(zhì)性存在統(tǒng)計學差異（I2= 67%，P= 0.02），利用隨機效應模型進行合并，2 組間的差異有統(tǒng)計學意義[MD = -0.96，95%CI（-1.70，-0.21），P=0.02]。結果見圖7。

圖7 靳三針治療中風后痙攣性偏癱臨床痙攣指數(shù)（CSI）的Meta分析森林圖Figure 7 Meta-analysis forest plot of activity of clinical spasticity index（CSI）on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3.6 臨床療效

納入的12 項研究中，共有6 項[8，10-12，14，16]研究報道了臨床療效，共包含655例患者。根據(jù)干預措施不同進行亞組分析，結果顯示，單純靳三針療法與對照組[8，10-11]之間同質(zhì)性較好（I2= 0%，P=0.90），但差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.05，95%CI（0.97，1.13），P= 0.25]。聯(lián)合組與對照組[8，12，14，16]之間異質(zhì)性較好（I2=0%，P=0.65），兩組間的差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.18，95%CI（1.08，1.30），P=0.000 5]。結果見圖8。

圖8 靳三針治療中風后痙攣性偏癱臨床療效的Meta分析森林圖Figure 8 Meta-analysis forest plot of clinical efficacy of JIN’s Three-Needle therapy in the treatment of spastic hemiplegia after stroke

2.3.7 敏感性分析及發(fā)表偏倚評價

對存在異質(zhì)性的指標采用去除單項研究的方法進行敏感性分析，逐一排除后分別進行Meta 分析。敏感性分析發(fā)現(xiàn)NDS 評價的異質(zhì)性來源主要是李子康[12]的1 項研究（I2=33%，P=0.22）。根據(jù)Cochrane 手冊，相關結局指標的研究均少于10 項，故無法通過漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2.3.8 不良反應

納入的12篇文獻中，有1項[12]研究表明，治療后并隨訪2 個月所有患者均無不良反應；有1 項[17]研究表明，在治療過程中均無不良反應；1 項[10]研究在治療過程中手三針組患者出現(xiàn)暈針1例，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，2 例自動放棄治療。其余研究均未報道不良反應情況。

3 討論

3.1 主要研究結論

本研究共納入12 項研究，根據(jù)干預措施不同對各指標進行亞組分析。NDS 評分的分析結果顯示，單純靳三針組及聯(lián)合組對NDS 評分的改善效果均顯著優(yōu)于康復療法。聯(lián)合組與對照組之間異質(zhì)性較大，通過敏感性分析逐一排除，結果顯示，李子康等[12]及陸彥青等[8]的研究為主要的異質(zhì)性來源，可能與其選穴和針刺強度不同有一定的關系，仍需更多研究來進一步分析驗證。FMA 評分結局指標的亞組分析結果顯示，單純靳三針組及聯(lián)合組對FMA 評分的改善效果均顯著優(yōu)于康復療法治療組，且各亞組內(nèi)同質(zhì)性均較好。在改善FCA 評分、ADL 評分、CSI 評分和臨床療效方面，聯(lián)合組與康復組對比效果顯著，但單純靳三針組與康復組相比較，差異并不顯著。

對比治療前后各結局指標變化，聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于單純靳三針組，臨床療效更佳，故應提倡靳三針與康復療法聯(lián)合應用。

3.2 “靳三針”針刺選穴

中醫(yī)以陰陽經(jīng)失衡、陰急陽緩論治痙攣性偏癱，現(xiàn)代醫(yī)學則認為與上肢屈肌群、下肢伸肌群肌張力過高有關。因此，可以從協(xié)調(diào)陰陽經(jīng)氣平衡，緩解陰陽經(jīng)兩側肌張力進行論治。“靳三針”作為嶺南針灸新學派，其治療中風后痙攣性偏癱相關穴組主要包括顳三針和攣三針。顳三針是靳瑞教授專為治療中風后偏癱而設的穴組；攣三針是莊禮興教授將傳統(tǒng)醫(yī)學陰陽平衡理論、經(jīng)筋理論與現(xiàn)代神經(jīng)康復學結合后，提出的中風后痙攣性偏癱治療新穴組。

顳三針位于顳部，顳Ⅰ針位于耳尖直上發(fā)際2 寸處，顳Ⅱ針、顳Ⅲ針分別位于顳Ⅰ針之前后1 寸處。在頭顳部，足少陽膽經(jīng)曲折循行，針刺該區(qū)顳穴有疏通經(jīng)絡氣血、平肝熄風、清肝膽之火、鼓舞少陽生發(fā)之機。從現(xiàn)代醫(yī)學角度，大量的血管神經(jīng)分布在此區(qū)域，針刺可加強局部血液循環(huán)，與神經(jīng)生理、神經(jīng)解剖等相結合，針刺此區(qū)域還可刺激大腦部的中央前回、中央后回與運動感覺中樞。

攣三針分為：上肢攣三針——極泉、尺澤、內(nèi)關；下肢攣三針——鼠鼷、陰陵泉、三陰交，主要用于治療中風后痙攣性癱瘓。攣三針穴組均處于較大的神經(jīng)干附近，且以痙攣關節(jié)的局部穴位為主，注重肢體內(nèi)側肌群（陰經(jīng)）穴位的應用，配合肢體外側（陽經(jīng)）穴位，使陰陽互濟，協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡，控制和抑制痙攣，從而恢復正常運動模式。手攣三針可興奮臂叢神經(jīng)和刺激正中神經(jīng)，結合陰陽經(jīng)透刺手法，少海透刺曲池，內(nèi)關透刺外關，可有效緩解上肢的肌痙攣。足攣三針可以有效緩解下肢肌痙攣，陰陵泉透刺陽陵泉，三陰交透刺懸鐘，結合導氣同精手法與陰陽經(jīng)透刺針法，可有效調(diào)整肌群張力，協(xié)調(diào)肢體陰陽經(jīng)兩側的失衡狀態(tài)。現(xiàn)代研究[19]表明，針刺靳三針穴組可上調(diào)大鼠鈣結合蛋白小白蛋白（PV）、鈣結合蛋白D（CB）表達，從而抑制卒中后肌張力增高。

3.3 本研究的優(yōu)缺點

靳三針療法治療中風后偏癱，根據(jù)痙攣癱與弛緩癱的不同，選用不同的穴組，體現(xiàn)了靳三針分期治療中風的特點。本研究通過對已發(fā)表的靳三針治療中風后痙攣性偏癱的RCTs 進行Meta 分析，以治療前后NDS 評分、FMA 評分、FCA 評分、ADL 評分、CSI 評分的變化情況及臨床療效為指標，探討了靳三針治療卒中后偏癱的有效性。既往靳三針治療中風后偏癱的Meta分析[20-21]或并未將痙攣癱與弛緩癱區(qū)分開來，或存在檢索式不規(guī)范等問題。本研究在規(guī)范上述問題的基礎上將單純靳三針治療與靳三針聯(lián)合康復治療均進行了對比。在對相關英文RCTs 文獻進行檢索時，因PubMed 主題詞庫中缺乏靳三針相關詞匯，故選用“acupuncture”作為檢索主題詞以防漏檢。既往的研究直接采用療程結束時結局指標大小對治療效果進行評價，本研究則使用治療前后結局指標變化的差值來對比療效，減少了治療前基礎評分差異的影響。