內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術遠期療效評價

林泉，莫明添，李俊明，梁海潔，陸紅英，黎凍

[摘要]目的：對內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術就醫者的術后效果進行長期跟蹤評估，探討該術式的臨床價值。方法：選擇2015年3月-2020年3月完成乳房假體置換修復術的64例就醫者為研究對象，將采用內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術的31例就醫者歸入觀察組；將采用乳暈切口入路直視下行乳房假體置換修復術的33例就醫者歸入對照組。術后兩次隨訪時（隨訪時間最短為12個月、最長為5年11個月，兩次隨訪間隔6個月），運用乳房整形者生活質量測定量表（BREAST-Questionnaire，BREAST-Q）分別對兩組就醫者進行評分，比較兩組就醫者療效。結果：隨訪后BREAST-Q量表得分觀察組評分為（93.6±5.3）分，對照組評分為（81.3±8.4）分，兩組評分比較差異有統計學意義（t=7.71，P＜0.05）。結論：內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術創傷較小，不增加新切口瘢痕，就醫者滿意度較高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]內窺鏡輔助；原腋窩切口入路；假體置換術；乳房整形者生活質量測定量表

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0004-03

Evaluation of Long-Term Effect of Breast Implants Replacement Through Original Axillary Incision Assisted by Endoscope

LIN Quan1，MO Mingtian1，LI Junming1，LIANG Haijie1，LU Hongying1，LI Dong2

（1.Department of Cosmetic Surgery，Guangxi Aisite Plastic Surgery Hospital，Nanning 530000，Guangxi，China; 2.Department of Cosmetic and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530002，Guangxi，China）

Abstract： Objective? To evaluate the long-term postoperative effect of breast prosthesis replacement and repair through the original axillary incision assisted by endoscope，and to explore the clinical value of this operation. Methods? A total of 64 patients who underwent breast prosthesis replacement and repair surgery from March 2015 to March 2020 were selected as the research objects. Thirty-one patients who underwent breast prosthesis replacement and repair surgery through the original axillary incision assisted by endoscope were classified into the observation group. Thirty-three patients who underwent breast prosthesis replacement under direct vision through areola incision during the same period were included in the control group. The BREAST-Questionnaire （BREAST-Q） was used to evaluate the quality of life of patients in the two groups at the two follow-up visits （the shortest follow-up time was 12 months， the longest follow-up time was 5 years and 11 months， the interval between the two follow-up visits was 6 months）， and the curative effect was compared between the two groups. Results? After the follow-up， the score of BREAST-Q scale was （93.6±5.3） points in the observation group and （81.3±8.4） points in the control group， and the difference was statistically significant （t=7.71， P＜0.05）. Conclusion? Breast prosthesis replacement and repair through the original axillary incision approach assisted by endoscope has less trauma， does not increase new incision scars， and has high patient satisfaction， which is worthy of clinical application.

Key words： endoscope assisted; original axillary incision approach; prosthesis replacement; BREAST-Questionnaire

隨著假體隆乳術的大量開展，由于乳房術后形態不良、飽滿度不夠、抖動感差、手感欠佳等原因需要二次手術修復的就醫者逐年增加。傳統術式中，二次手術修復假體隆乳術后形態不良需要乳暈切口入路直視下才能完成包膜剝離、假體腔調整等步驟。對于初次隆乳術時選擇腋窩切口入路的就醫者，在修復術中如采用乳暈切口入路，會額外增加新的乳暈切口瘢痕，大多數就醫者，尤其是未婚女性就醫者難以接受。因此，大多就醫者強烈要求原腋窩切口入路進行二次乳房修復術。有學者對內窺鏡輔助下腋窩切口入路進行假體乳房修復術進行了探討[1-2]。為進一步探索該術式的可行性及臨床效果，2020年12月-2021年12月，筆者科室完成了31例內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術就醫者和33例乳暈切口入路行乳房假體置換修復手術就醫者的隨訪觀察，并進行了統計分析，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2015年3月-2020年3月完成內窺鏡輔助下腋窩切口入路乳房假體置換修復術53例，因聯系方式改變、路途遙遠等原因，有31例（61側，1例就醫者為單側修復）就醫者回院參加本研究，占同法修復就醫者的58.5%。本組就醫者中，修復術前未婚9例、已婚22例；年齡17～49歲，平均33.5歲；原假體置入時間最短為術后6個月、最長12年9個月，平均為5年3個月。同時，電話聯系同期乳暈切口入路行乳房假體置換修復手術就醫者52例，有33例就醫者回院隨訪，占同法修復就醫者的63.5%。本組就醫者中，未婚6例、已婚27例；年齡25～53歲，平均36.7歲；本組就醫者原假體置入時間最短為術后11個月、最長10年3個月，平均為6年1個月。兩組就醫者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①假體隆乳術后形態不良；②就醫者自覺術后欠豐滿、動感、手感欠佳，要求修復；③就醫者自覺假體質量落伍，要求更換新一代假體。

1.3 排除標準：①乳房中重度下垂者；②首次乳房假體置入非腋窩切口入路者；③單純假體取出和或不做再次假體置入者；④就醫者存在或曾發生術后半年后乳房腫大，疑似假體隆乳術后惡性病變者[3]。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組：采用內窺鏡輔助原腋窩切口入路乳房假體置換修復術。術前根據就醫者要求，選擇新假體，根據假體參數，術前劃出假體置入腔剝離范圍，固定該畫線。取就醫者仰臥位，雙上肢外展，氣管插管全麻麻醉，術區常規消毒鋪無菌巾。原腋窩切口瘢痕切開，沿皮下腋窩脂肪墊內隧道至胸大肌外側緣，拉鉤暴露通道，助手從乳房下極向頭側推假體，直視下可見假體包膜，電刀切開包膜，掏出假體。生理鹽水慶大霉素注射液、過氧化氫溶液輪流反復沖洗原來包膜腔兩次，吸干包膜腔內液體，內窺鏡進入。在內窺鏡輔助下打開包膜腔下極，去除包膜，止血，再次沖洗新剝離腔隙，根據需要作胸大肌離斷形成雙平面[4]，置入新乳房假體，留置負壓引流管，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎固定。術后24～48 h內拔除引流管，彈力綁帶加壓包扎5 d。術后雙上肢避免劇烈運動兩周，靜脈使用抗生素5 d，術后21 d開始趴壓，術后1個月可正常體育運動。

1.4.2 對照組：采用傳統乳暈切口入路乳房假體置換修復術。就醫者取仰臥位，雙上肢外展，采用氣管插管全麻麻醉，術區常規消毒鋪無菌巾。乳暈下半圓切口切開，經皮膚、皮下脂肪層到乳腺層表面，沿乳頭至腳側做一放射狀切口，切開乳腺，順胸大肌纖維方向做切口，拉鉤拉開，暴露假體包膜。電刀切開包膜，取出假體。緊貼包膜外層鈍性剝離包膜，止血。參考術前設計線剝離腔隙大小，如原下極過多的予以直視下縫合固定形成新下皺襞，不足的繼續剝離。生理鹽水慶大霉素注射液、過氧化氫溶液輪流反復沖洗置入腔兩次，置入新假體，留置負壓引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。術后24～48 h內拔除引流管，彈力綁帶加壓包扎固定5 d。術后雙上肢避免劇烈運動2周，靜脈使用抗生素5 d，術后30 d開始趴壓，術后1個月可正常體育運動。

1.5 觀察指標

1.5.1 BREAST-Q評分：采用BREAST-Q[5-6]對所有參加隨訪就醫者進行評分。量表系問卷形式，滿分100分，取兩次隨訪（間隔6個月）得分的平均分，采用四舍五入法留小數點后一位數。本次研究隨訪時間點設在2020年12月-2021年12月，隨訪時間最短為12個月、最長時間為5年11個月。

1.5.2 并發癥：記錄兩組并發癥發生情況。

1.6 統計學分析：采用SPSS 18.0軟件分析數據，計數資料以“%”表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用配對設計t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組BREAST-Q評分比較：觀察組評分為（93.6±5.3）分，對照組評分為（81.3±8.4）分，兩組評分比較差異有統計學意義（t=7.71，P＜0.05）。

2.2 并發癥：兩組就醫者乳房均無畸形、明顯不對稱、持續疼痛等癥狀發生。

2.3 典型病例

2.3.1 觀察組：某女，31歲，未婚。入院前7年行假體隆乳術，近半年左乳偶發性疼痛，B超提示左乳房假體破裂，面診見兩側乳房明顯不對稱，上、下極比例不協調。行內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術，術中取出右側乳房破裂假體，內窺鏡輔助下清除包膜，重新剝離，雙側各置入275 ml強生曼托光面高凸假體一只。術后35個月，雙側乳房對稱度明顯改善，形態、動感、手感均正常，就醫者滿意。見圖1。

2.3.2 對照組：某女，29歲，未婚。9年前于外院行腋窩切口入路假體隆乳術，因對形態不滿意，3年前行乳暈切口入路乳房修復術，術后仍覺兩側乳房手感差，假體顯形，右乳房上極內側凹陷，可觸皮下異物感（假體）。術中發現兩側乳房假體均置于乳腺后間隙，右側假體見部分雙包膜現象。乳暈入路光導拉鉤直視下清除包膜，沿胸大肌肌束走向進入胸大肌后間隙，剝離合適大小腔隙，雙側各置入290 ml強生曼托水滴高凸假體一只。術后13個月，雙側乳房對稱度、形態、動感、手感均明顯改善。

3? 討論

假體隆乳術由于手術效果立竿見影、安全性高，已成為乳房美容整形領域中的一種常見術式。但由于人種膚色的個體差異，導致切口愈合后痕跡差別較大，故此國內就醫者大多數選擇相對隱蔽的腋窩切口入路，占比高達55%以上[7]。相對于以往盲視下剝離，內窺鏡輔助下腋窩切口入路進行假體隆乳術是當前一種公認的較佳術式，具有微創、精準剝離、精準止血、低疼痛等優點，深受就醫者歡迎。但由于假體隆乳二次修復術有假體包膜存在，內窺鏡下剝離包膜常常較直視下操作困難，故多只能選擇乳暈切口入路進行直視下操作。然而，大多修復術就醫者，特別是年輕未婚女性往往難以接受因此而增加的兩道乳暈切口，降低了手術滿意度。

假體隆乳術后二次修復的常見原因有形態欠佳，手感、動感達不到就醫者理想，就醫者擔心已置入體內的假體質量安全性不夠等。在本研究的觀察組中，首次手術后形態欠佳者21例，筆者術前判斷是首次手術時剝離不充分、不精準，導致相對乳頭為中心的假體置入位置不正確，呈現為乳房下極欠飽滿、上極過于飽滿、上下極比例失調；手感或動感欠佳者3例（5只乳房，1例為單側），術前判定為假體過大，無法在腔內展平，皮膚過緊等；包膜攣縮者2例，其中3只乳房的包膜攣縮屬于Ⅰ、Ⅱ級，另有1只乳房由于假體破裂包膜攣縮達到Ⅲ級，筆者認為就醫者單側假體破裂是首次手術時術中塞破的可能性較大，但也未能排除其他原因導致破裂[8]，但對修復手術影響不大；有5例（10只乳房）術前并無任何不適癥狀，外觀形態亦為良好，但自覺假體質量落伍而要求更換新一代假體者。所有觀察組病例首次假體隆乳時均為盲剝。在本次修復術中參照欒杰教授的標準[9]分別予以Ⅰ型或Ⅱ型胸大肌雙平面。所有修復術就醫者術后是否應用抗生素一直是業內專家爭論的問題之一[10]。為了更好預防修復術后包膜攣縮，預防修復術后感染的要求理應比首次手術更高，故所有就醫者均術后應用抗生素5 d。另外，本研究發現新置換的假體形態選擇對遠期效果并無顯著影響。筆者發現，觀察組就醫者都有共同的要求，即修復手術不能增加新切口痕跡。為此，術前筆者逐個和就醫者認真溝通，告知本次修復術術式的優缺點及局限性，爭取最大共同目標，大大地提高了就醫者修復術后的滿意率。

乳房假體置入人體后會產生包膜，但其包膜厚度各不相同，甚至兩側乳房、或乳房的上下極都會有差異。包膜過厚，甚至逐步變窄，將導致假體的置入腔內活動度小、不能充分展開，外觀即為形態不良、手感變硬、甚至外觀畸形。對于包膜過厚、包膜攣縮的原因，業內專家普遍公認的有：①置入腔剝離不足；②假體表面微生物亞臨床感染；③術后假體腔內血腫機化；④假體質量差；⑤就醫者體質原因。對于中重度（3級以上）包膜攣縮的處理，原則上要求剝離去除全部包膜并更換新假體[8]。但要全部剝離去除原假體包膜難度大，在內窺鏡下更困難，因此本研究未納入重度包膜攣縮者。

內窺鏡輔助隆乳術常用電刀作為分離止血工具，但其缺點是使用時產生大量的熱量，會對術野造成熱損傷，術后滲出多，疼痛感明顯[11]。把電刀換成超聲刀解決了術野熱損傷這一缺點，保留了無血術野、微創、精準剝離等優點。術后滲出少，就醫者疼痛感輕，大大地提高了就醫者的手術體驗感，提高了住院周轉率。另外，內窺鏡術者務必熟悉乳房解剖，術前做好設計、術中要嚴格無菌要求，徹底止血，實現無血視野，動作輕柔、切忌粗暴，盡量減少切口皮膚磨損、血管神經以及軟組織的損傷。隨著內窺鏡在假體隆乳術后修復術中應用也越來越多，其效果得到更多學者[1，2，12]的認可。

乳暈切口入路假體隆乳術是一種經典的常規術式，除了切口痕跡不夠隱蔽以外，優點較多，可以直視下手術。但切口在暴露部位，不是大多數女性首選[7]，特別是未婚女性，認為乳暈切口的瘢痕易暴露個人隱私。

本組研究能夠完成，得益于筆者醫院建立了良好的遠期隨訪制度及對隆乳的效果評價方法。隨訪是判斷任何一種治療手段優劣的良好方法，也是判斷手術遠期效果的重要環節之一[13]。但在醫美行業中，隨訪的實施并未得到足夠的重視。就已回訪到的病患而言，在隨訪時均獲得較為滿意的效果，相應量表評分也高于對照組，說明該術式療效是值得肯定的。BREAST-Q由美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial sloan-kettering cancer center，MSKCC）和加拿大英屬哥倫比亞大學（University of british columbia，UBC）共同開發，是一種嚴格開發、經過充分驗證的就醫者報告結果工具，主要用于評估隆乳術后就醫者滿意度[4]。新近國外Jayasinghe等[14]和John等[15]學者分別利用BREAST-Q對其手術的臨床效果進行了研究，得到較多認可。本研究采用該評價方法，客觀性及合理性都較具備說服力。但由于樣本量不夠大，本研究中結果的說服力仍有一定局限。

綜上，本研究通過隨訪再次證實，內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術是一種受歡迎的術式，與乳暈切口入路手術相比，就醫者滿意率更高，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]徐剛強，楊國寶.內窺鏡在假體隆乳術后包膜攣縮修復中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（9）：60-62.

[2]唐新輝，李京，劉英，等.內窺鏡在假體隆乳術后修復術中的應用[J].中國美容醫學，2021，30（3）：61-63.

[3]欒杰，羅盛康，孫家明，等.2017BIA-ALCL中國專家共識[J].中華整形外科雜志，2017，33（4）：241.

[4]楊云霞，陳緒，張黎華.內窺鏡輔助雙平面假體隆乳的臨床應用探討[J].中國美容醫學，2017，26（6）：21-23.

[5]Mundy L R，Homa K，Klassen A F，et al.Normative data for interpreting the BREAST-Q：augmentation[J].Plast Reconstr Surg，2017，139（4）：846-853.

[6]張國懿，洪偉晉，汪海濱，等.BREAST-Q量表的研究進展及在中國的應用前景[J].中華醫學美學美容雜志，2021，27（2）：155-157.

[7]孫晶晶，欒杰，穆大力，等.假體隆乳術就醫者切口選擇意向調查[J].中華醫學美學美容雜志，2018，24（5）：301-304.

[8] Neal H M，Emily G，Roger W，等.乳房假體破裂：原因、發生率、臨床影響及處理[J].中國美容整形外科雜志，2014，25（2）：S319-S326.

[9]欒杰，穆大力，穆蘭，等.經腋窩人路內鏡輔助雙平面法解剖型假體隆乳術[J].中華整形外科雜志，2009，25（3）：175-177.

[10]曲亞平，欒杰.假體乳房再造術的感染與抗生素應用策略[J].中華整形外科雜志，2020，36（10）：1156-1159.

[11]李京，陳艷.新型L形剝離子在內窺鏡輔助假體隆乳術中的應用研究[J].中國美容醫學，2020，29（3）：93-95.

[12]謝菁，龍景培，徐少駿.內鏡下經腋窩入路乳房假體置換術的初步探討[J].中國內鏡雜志，2006，12（1）：6-8.

[13]楊春玲，程然，康洪翡.漸進式健康教育聯合同理心理護理對乳腺癌術后乳房整形就醫者美容效果及心理狀態的影響[J].中國美容醫學，2021，30（2）：167-170.

[14]Jayasinghe R T，Ruseckaite R，Gartoulla P，et al.Patient reported outcome measures after breast augmentation-using the BREAST-Q IS[J].Patient Relat Outcome Meas，2022，13：1-8.

[15]John F.Review of 494 consecutive breast augmentation patients： system to improve patient outcomes and satisfaction[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2017，5（10）：e1526.

[收稿日期]2022-03-21

本文引用格式：林泉，莫明添，李俊明，等.內窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復術遠期療效評價[J].中國美容醫學，2023，32（4）：4-7.