營養指導聯合飲食控制對慢性腎臟病病人自我管理和營養狀況的影響

尹建華，陳 穎，趙 紅，翟從芳

1.合肥市第一人民醫院，安徽 230001；2.合肥市濱湖醫院

慢性腎臟病是指病理學檢查、血、尿檢查或影像學檢查結果提示腎損害超過3 個月者，血液透析是目前臨床治療慢性腎臟病終末期的常用方法，可替代腎的部分生理功能，清除體內代謝廢物、多余鹽、水[1-2]。但長期接受血液透析的病人營養不良的發生風險較高，可對病人的預后產生不良影響。對于慢性腎臟病病人而言，應在保證營養供給的基礎上控制蛋白質、鹽的攝入量[3-4]。但目前有相當一部分慢性腎臟病病人的飲食自我管理能力較差，應引起重視[5]。蛋白質攝入過多可影響腎臟對腎小球毛細血管血流的自動調節功能，加重腎損傷,而蛋白質攝入過少可導致貧血、免疫力下降，增加感染性并發癥發生風險，這均會對病人的預后產生不良影響[6-7]。營養指導可幫助病人了解慢性腎臟病病人的營養需求和注意事項，使其能夠更好地控制飲食[8]。本研究探討營養指導聯合飲食控制對慢性腎臟病病人自我管理和營養狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2022 年5 月安徽合肥第一人民醫院腎內科收治的120 例慢性腎臟病病人為對象。納入標準：符合2012 年美國腎臟病基金會（KDIGO）指南中制定的診斷標準[9]；年齡18～80 歲；于合肥市第一人民醫院腎內科進行規律透析；簽署知情同意書。排除標準：無法配合治療及量表的評估；伴有急性感染、精神疾病或造血、免疫等系統嚴重疾病；伴有肝、心等臟器功能不全；孕婦或正處于哺乳期病人；有腎移植治療史；伴有嚴重營養不良或預計生存期低于6 個月。采用簡單隨機法將120 例病人分為對照組和觀察組各60 例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規護理措施干預，在診療間隙向病人告知慢性腎臟病的自我護理知識，指導病人進食低鹽、低脂、優質蛋白質飲食，定期檢查腎功能、血脂、血壓及營養指標。

1.2.2 觀察組 給予營養指導聯合飲食控制干預，病人入組時進行營養評估，營養師根據病人的年齡、性別、體質指數、腎功能等確定制訂飲食營養方案。病人在接受低蛋白飲食時應保證有足夠的熱量攝入，增加維生素B、葉酸、鐵、鋅、鈣等營養物質的攝入。低蛋白飲食中以優質蛋白質為主，注意補充必需氨基酸或酮酸。限制磷的攝入，每日磷攝入量不應超過10 mg/kg。嚴格控制水的攝入，告知病人除了牛奶、飲料外，水果、飯食等食物中也含有水分。護理人員負責監督、執行飲食營養方案。鼓勵家屬參與病人飲食制作的培訓，采取口頭宣教、視頻、實物模型、宣傳資料等方式向病人和家屬講解飲食的品種、烹飪方法，教會吃什么、怎么吃才能保證營養均衡。病人出院前給予飲食菜單，標示關鍵營養素的含量。出院后通過電話或微信定期隨訪，接受反饋信息，指導營養攝入。

1.3 觀察指標和檢測方法

1.3.1 營養狀況 于干預前、干預6 個月抽取病人空腹狀態下外周靜脈標本3 mL，離心處理，轉速3 000 r/min，時長10 min，取血清采用特種蛋白分析儀（美國貝克曼-庫爾特公司，型號：IMMAGE 800）檢測前清蛋白（PA）、血清清蛋白（ALB）和轉鐵蛋白（TF）。

1.3.2 透析充分性 于干預前、干預6 個月抽取透析前血管動脈通路血液2 mL 作為透析前血樣，停止超濾并降低血流量至50 mL/min 后15 s 取動脈端血液2 mL為透析后血樣，采用全自動生化分析儀（日本日立株式會社，型號：7600 型）檢測尿素氮及肌酐，尿素清除指數（Kt/V）=-Ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×ΔBW/BW，其中 R 為透析后尿素氮/透析前尿素氮，t 為治療時間，ΔBW 為超濾量，BW 為透析后體重；尿素下降率（URR）=（透析前尿素氮-透析后尿素氮）/透析前尿素氮。

1.3.3 自我管理行為 采用慢性腎臟病自我管理行為量表[10]于干預前、干預6 個月評估病人自我管理能力，量表共26 個小題，涵蓋了飲食管理、規律鍛煉、并發癥護理、監測尿酸、遵循醫囑服藥、處理高低蛋白血癥6 個方面，單個小題分值為1～5 分，分值越高表示病人對應方面自我管理能力越強。

1.3.4 并發癥發生率 統計兩組透析并發癥發生情況，如低血壓、心功能不全、高血壓、透析器過敏等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件處理，符合正態或近似分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，比較采用t檢驗，定性資料用例數、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養狀況比較 干預前，兩組營養狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，對照組PA 較干預前升高，而ALB、TF 與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組ALB、PA、TF 較干預前升高，且觀察組干預6 個月后營養狀況優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后營養狀況比較（±s）單位：g/L

表2 兩組干預前后營養狀況比較（±s）單位：g/L

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P例數60 60 ALB PA干預前30.58±5.11 31.02±4.67 0.492 0.623干預6 個月后31.02±4.89 37.25±5.16①-6.788＜0.001干預前2.68±0.12 2.64±0.15 1.471 0.144干預6 個月后2.98±0.18 0.34±0.22 3.374＜0.001 TF干預前3.41±0.69 3.39±0.71 0.156 0.876干預6 個月后3.45±0.75 3.71±0.51①-2.221 0.028

2.2 兩組干預前后透析充分性比較 干預前，兩組透析充分性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，對照組URR、Kt/V 與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組URR、Kt/V較干預前升高，且觀察組干預6 個月后URR、Kt/V 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后透析充分性比較（±s）

表3 兩組干預前后透析充分性比較（±s）

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P例數60 60 URR（%）Kt/V干預6 個月后1.24±0.11 1.31±0.16①-2.793 0.006干預前0.64±0.10 0.63±0.13 0.472 0.638干預6 個月后0.63±0.14 0.71±0.15①-3.020 0.003干預前1.23±0.12 1.21±0.15 0.806 0.422

2.3 兩組干預前后自我管理能力評分比較 干預前，兩組自我管理能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，兩組飲食管理、規律鍛煉、并發癥護理、監測尿酸、遵循醫囑服藥、處理高低蛋白血癥等評分較干預前升高，且觀察組干預6 個月后自我管理能力評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后自我管理能力評分比較（±s）單位：分

表4 兩組干預前后自我管理能力評分比較（±s）單位：分

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P例數60 60飲食管理干預前19.20±4.12 18.97±4.36 0.297 0.767干預6 個月后22.67±2.13①26.04±2.07①-8.789＜0.001規律鍛煉干預前11.89±2.87 11.96±2.74-0.137 0.892干預6 個月后13.06±2.21①15.97±2.07①-7.444＜0.001并發癥護理干預前13.03±2.41 12.76±2.55 0.596 0.552干預6 個月后15.88±2.13①18.41±1.78①-7.060＜0.001組別對照組觀察組t值P監測尿酸 遵循醫囑服藥 處理高低蛋白血癥干預前10.33±2.06 10.12±2.47 0.506 0.614干預6 個月后12.74±1.69①15.96±1.77①-10.192干預前8.96±2.03 9.08±1.79-0.343＜0.0010.732干預6 個月后12.33±1.99①14.75±2.04①-6.578＜0.001干預前12.25±2.26 12.14±2.38 0.260 0.796干預6 個月后15.96±3.01①18.44±2.24①-5.120＜0.001

2.4 兩組透析并發癥發生率比較 觀察組透析總并發癥發生率為11.67%，低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組透析并發癥比較 單位：例（%）

3 討論

慢性腎臟病是臨床常見的難治性、慢性、非傳染性疾病，其原發疾病比較復雜，各類慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、多囊腎、狼瘡性腎病、中毒等均可導致慢性腎臟病[11-12]。流行病學調查發現，中國目前慢性腎臟病病人已達1.3 億例，需要接受經血液透析和腹膜透析的患病率約為402.18/100 萬和39.95/100 萬[13]。

除藥物治療和腎臟替代治療外，營養干預在延緩慢性腎臟病病程進展方面也具有重要的作用。張容等[14]對慢性腎臟病病人實施系統化營養管理，發現其可改善病人的營養狀況，延緩腎臟疾病的發展。本研究發現，干預6 個月后，采用營養指導聯合飲食控制干預的病人ALB、PA、TF 等營養指標均優于采用常規干預的病人。這一結果提示，營養指導聯合飲食控制應用于慢性腎臟病可更好地改善營養狀況，這與已有的研究結論[15-16]基本一致。這是由于在營養指導聯合飲食控制干預模式下，醫護人員通過對病人進行營養狀態評估，并據此結果由專業的營養師制定飲食營養方案，由護理人員負責監督、執行飲食營養方案，確保病人嚴格按照計劃攝入營養物質；鼓勵家屬的參與，病人出院前給予飲食菜單，使其在出院后仍能繼續按照已制定好的飲食營養方案攝入飲食[17]；出院后通過電話或微信定期隨訪，了解病人的營養攝入狀況，并給予及時的反饋和指導，確保營養指導和飲食控制的連貫性，從而使病人獲得更好的營養支持，機體營養狀況得到更好的改善[18]。

透析充分性是指病人在攝入一定量蛋白質后，力求應用最短時間清除尿毒素，在透析間期保持在一定水平值。目前，臨床尚無滿意的透析充分性指標，一般根據尿素動力學模型采用KT/V、URR 等指標來反映透析充分性[19]。本研究發現，干預6 個月后，采用營養指導聯合飲食控制干預的病人URR、KT/V 高于采用常規干預的病人。這一結果提示，營養指導聯合飲食控制應用于慢性腎臟病可提高病人的透析充分性。這是由于營養指導聯合飲食控制可為病人提供充足的營養，但并不增加蛋白質的攝入，可減輕腎臟負擔。嚴格控制水分、補充水溶性維生素的攝入有助于提高透析充分性[20-21]。

本研究還發現，干預6 個月后，采用營養指導聯合飲食控制干預者飲食管理、規律鍛煉、并發癥護理、監測尿酸、遵循醫囑服藥、處理高低蛋白血癥等自我管理能力評分高于采用常規干預的病人；透析總并發癥發生率低于采用常規干預的病人。這一結果提示，營養指導聯合飲食控制應用于慢性腎臟病可提高病人自我管理能力，降低低血壓、心功能不全、高血壓、透析器過敏等透析并發癥的發生，這是由于營養指導聯合飲食控制通過健康宣教使病人認識到飲食、營養對慢性腎臟病的影響，促使其認真對待、積極配合；鼓勵病人及其家屬參與到飲食控制工作中，增強其主觀能動性和自我管理能力[22]。在這一模式下，病人的營養狀態得到改善，機體水鈉潴留、容量控制不當等狀況得以改善，使得低血壓、心功能不全、高血壓等并發癥風險也隨之下降；透析器過敏與機體免疫紊亂狀態有關，病人營養狀況改善后免疫功能得到調節，可在一定程度上降低透析器過敏風險[23]。