半固化勻漿膳在高齡鼻飼病人中的應用

雷 振

復旦大學附屬華山醫院，上海 200040

在中國人口老齡化不斷加劇的情況下，我國護理機構的床位需求量也隨之不斷持續增長。如何滿足長期住院病人的營養需求是一個重要的課題，也是病人和家屬關心的問題。護理機構收治了大量年齡大于80 歲的高齡病人，高齡病人的營養問題尤為突出。高齡病人由于增齡導致牙列缺損和咀嚼肌退化，30%以上存在不同程度的咀嚼和吞咽功能障礙[1]。很多高齡病人還伴隨有不同程度的基礎疾病，其中腦卒中、冠心病、腦退行性變（阿爾茨海默病、帕金森病）等可導致不同程度的吞咽障礙[2]。在生理和疾病的雙重因素影響下，很多高齡病人無法完全通過經口飲食滿足營養攝入需要。鼻飼營養是目前最常用的營養支持方式，可以通過部分或全部鼻飼喂養達到營養目標攝入量。我國國內許多營養調查發現，照護機構普遍存在營養不良比例高的情況[3]。進行鼻飼腸內營養支持時，胃食道反流及由反流引起的誤咽性肺炎、腹瀉等腸道不耐受癥狀的發生率仍比較高，并導致喂養不足[4-6]。嚴重影響病人的生活質量和生存周期。同時也增加病人和家屬的經濟負擔。近年來，為了解決吞咽障礙問題，在經口加工食物中添加增稠劑，調整食物的質構，使食物團的粘度、凝集度、附著性適合吞咽障礙病人的進食能力，并逐步在臨床推廣使用。隨著使用范圍的擴大，在液體中添加增稠劑、增加液體黏度，將液體的性質改變為半固化性質的方法稱為半固化營養法。半固化營養法指液體營養液經半固化處理后，其進入消化道的流體特征受添加的增稠劑黏度影響發生改變。半固化營養法與液體腸內營養法相比，可以預防與降低胃食道反流、誤咽性肺炎、腹瀉和壓力性損傷的發生率，達到減輕高齡病人及家屬負擔的目的。日本老齡化社會進程早于我國，于2000 年開始執行介護保險法，并普及半固化營養法。2005 年，第一個商品化的半固化腸內營養劑進入日本市場，后續不同廠商推出了不同增稠方法的半固化營養產品，2018 年，半固化營養法被納入日本醫療保險營養干預指導方法[7-13]。2020 年，我國多項臨床研究發現液體腸內營養劑半固化處理后可以降低病人腹瀉、嘔吐的發生率[14-15]。目前，在我國護理機構中，對于長期鼻飼病人主要采用液體狀膳食勻漿膳。本研究采用添加增稠劑的商品化慕斯食品制備半固化勻漿膳，比較膳食勻漿膳和半固化勻漿膳在高齡鼻飼營養病人中的應用效果，為老年鼻飼營養支持的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年10 月—2022 年3 月在上海愛以德護理院接受照護的262 例高齡鼻飼營養病人。排除標準：嚴重內分泌代謝疾病；嚴重肝腎功能不全；危重搶救病人。將病人隨機分為研究組和對照組，各131 例，兩組病人基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均給予相同常規對癥治療和護理。兩組鼻飼勻漿營養水平基本相同，平均每日1 400 kcal（1 kcal=4.186 kJ）及60 g 蛋白質。此外，對其中20 例輕度糖尿病病人先給予1 周膳食勻漿膳，后給予1 周半固化勻漿膳，觀察其血糖變化情況。

1.2.1 對照組 給予膳食勻漿膳鼻飼飲食，廚房統一制作制備。提供蛋羹、肉粥、爛面、甜品羹、奶制品等，攪拌機制成糊狀飲食，每天分6 次提供，每次350 mL，每次時間3 h，共3 個月。黏度簡易測定法：使用10 mL注射器空筒抽取10 mL 勻漿液，垂直滴落，根據10 mL注射器空筒內液體殘余量判斷勻漿膳稠度，10 s 后殘余量為4～8 mL，符合中稠黏度標準。

1.2.2 研究組 鼻飼飲食使用半固化勻漿膳。半固化勻漿膳使用荷蘭帝斯曼益慕+預包裝慕斯和米糊配制。慕斯有葷菜、蔬菜、水果多個品種，保證食品種類豐富。慕斯添加了親水膠體類增稠劑，使用結冷膠、黃原膠、瓜爾膠等作為復配增稠劑方案，符合各項國家食品標準。每天提供6 次，每次350 mL，每次間隔3 h，共3 個月。鼻飼液輸注方法使用間歇性推注法。

黏度實驗室測定法：使用安東帕MCR301 流變儀對半固化勻漿膳進行黏度測定。半固化勻漿膳使用注射器推注入喂養管，管飼液流動通暢，附著性低，正常注水沖洗喂養管后，管中無殘留，說明黏度增加不影響管飼正常進行[16]。

1.3 評價指標 ①營養指標：記錄兩組病人的血清清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb），連續記錄20 例輕度糖尿病病人的空腹血糖及餐后血糖。②腸內營養不耐受發生情況：每日監測兩組病人嘔吐或反流、腹瀉的發生例數。③攝入量達標率：每日監測兩組病人攝入量達標率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 分析數據，定性資料采用例數、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人營養指標比較（見表1）

表1 兩組病人營養指標比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人不良反應發生率和攝入量達標率比較（見表2）

表2 兩組不良反應發生率和攝入量達標率比較 單位：例（%）

2.3 20 例輕度糖尿病病人血糖監測指標比較（見表3）

表3 20 例輕度糖尿病病人血糖監測指標比較（±s）單位：mmol/L

表3 20 例輕度糖尿病病人血糖監測指標比較（±s）單位：mmol/L

組別膳食勻漿膳半固化勻漿膳t值P例數20 20空腹血糖6.81±1.28 6.75±1.27 0.400 0.694餐后30 min 8.20±1.37 7.73±1.59 3.825＜0.01餐后60 min 9.15±1.64 8.17±1.72 5.418＜0.01餐后120 min 9.17±1.90 8.00±1.93 4.294＜0.01餐后180 min 8.59±1.93 7.84±1.96 3.019＜0.01

3 討論

本研究結果表明，半固化勻漿膳能改善鼻飼病人的營養狀態，降低胃食道反流或嘔吐、腹瀉的發生率，不引起病人劇烈的餐后血糖波動，可以早期達到管飼營養攝入量目標。分析原因可能為：增稠劑添加到液體營養液中增加了黏度，營養液可以保持類似番茄醬或蛋黃醬的半固化態物理特征，與液態營養液相比更符合正常人體消化狀態。有研究認為，液體營養液進入胃后，胃壁伸展延遲或缺乏，有可能不會誘發充分的適應性松弛，而半固態的營養液進入胃后，引起迅速的胃壁伸展會促進胃近端部的松弛，進而促進消化液的分泌，因此，可能抑制胃食管反流和腹瀉的發生[17]。

增稠劑種類多樣，部分增稠劑有膳食纖維或類似膳食纖維的作用。提起增稠劑，很多人心生恐懼，認為其是化學合成的物質，但增稠劑并非全是人工合成，有不少來自天然食物，比如海藻酸鈉、瓊脂等，且增稠劑可以提高食品的黏稠度或形成凝膠，從而賦予食品黏潤、適宜的口感。增稠劑中最常見的是改性淀粉和膠類物質，如羧甲基淀粉鈉、羥丙基淀粉、瓜爾膠、黃原膠、果膠、明膠等，其中很多屬于膳食纖維，如果膠、瓜爾膠等。一般來說，增稠劑的安全性都非常高，所以在很多食品中沒有限制其使用量。

一般認為，膳食纖維對控制腹瀉有一定的正向幫助。半固化勻漿膳控制血糖高的可能原因是：與液體營養液快速通過胃腸道相比，黏度提高的半固化勻漿膳增加了胃排出和小腸的消化時間，延長了碳水化合物的吸收時間，提高了血糖指數，從而減少了血糖的波動[18]。

高齡病人因生理退化和疾病的雙重原因影響，咀嚼和吞咽障礙高發。輕中度糖尿病病人需要進行食品質構調整。冷凍慕斯食品在工廠加工過程中添加了增稠劑對食物進行了質構調整，同時可以長期冷凍保存（-18 ℃，12 個月），大幅減少了廚房的工作量。不僅可以制作符合中稠標準的半固化勻漿膳供鼻飼腸內營養，也可以制作細泥型口服半固體慕斯飲食，還可以作為兒童、老年人的輔食，也可以完全替代正餐供老年人食用。半固化營養液、慕斯狀飲食在日本老年介護食中使用較多。我國老齡化社會的程度也在加劇中，可以參考國外適老飲食的發展情況，根據我國不同地域的實際情況開發制作老年食品，為不同年齡段、不同疾病的老年人提供適合的食品。

（感謝浙江帝斯曼中肯生物科技有限公司張飛博士，何珊珊、崖薷丹研究員在易食食品研發制作方面的指導和意見；同時，感謝愛以德護理院的王偉院長和許倩等老師在研究方面給予的支持。）