加減溫膽湯醫(yī)案3例

齊歡 黃濤 張兆元

【摘要】? 溫膽湯最早記載在唐·王燾《外臺秘要》 之“集驗溫膽湯”。隨著“百病皆因痰作祟”的思想出現(xiàn)，溫膽湯的組成、計量與適應證逐漸發(fā)生變化，其主治功效也發(fā)生微小變化，隨證加減用法則多。后世醫(yī)家在臨床應用中將其用于不寐、顫證、痤瘡等病癥的治療。現(xiàn)舉例加減溫膽湯醫(yī)案3例，以供臨床參考。

【關鍵詞】? 溫膽湯；不寐；顫證

中圖分類號? R249? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）11--03

溫膽湯是《外臺秘要》[1]中治療傷寒少陽病證的經典驗方，由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓等藥物組成，有理氣化痰、和胃利膽之效。筆者在跟師過程中，觀察到導師擅用經方治療各種疾病，現(xiàn)列舉應用溫膽湯治驗三則，以拓寬辨證應用思路。

1? 腎性蛋白尿

患者，男，45歲，2021年3月9日初診。主訴：雙下肢水腫2周。現(xiàn)病史：患者“慢性腎小球腎炎”病史2年余，現(xiàn)復查尿常規(guī)2+，腰酸，雙下肢水腫。既往史：高血壓病史5年，否認藥敏史。查體：血壓150/80mmHg，心率72次/min，律齊。刻診：雙下肢水腫，泡沫尿，情緒不佳時加重。腰酸，大便稀，舌淡暗，舌邊紅，苔薄黃，脈沉弦。診斷：尿濁（肝郁氣滯，腎氣不固證）。病機：肝郁氣滯，樞機不利。治法：疏肝理氣，固腎止脫。處方：生柴胡25g、黃芩12g、酒大黃6g、陳皮10g、茯苓10g、炒枳殼10g、赤芍10g、清半夏12g、生姜10g、大棗10g、補骨脂10g、益智仁10g，7劑，水煎服，日1劑。后續(xù)患者復診，在前方基礎上增減藥物，口服3個月后24小時尿蛋白定量明顯減少。

按語：蛋白質屬于人體的“精微物質”，人體之精來源于父母，化生于水谷，經脾胃轉輸心肺，通絡全身 [2]。精微的正常輸布有賴于氣機正常的升降出入，若脾氣不升，胃氣不降，下焦不能封藏，則見尿濁。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，由此可見人體精微物質離不開脾之升清、腎之閉藏的生理功能。現(xiàn)認為脾腎功能虧虛是蛋白尿產生的根本病機，但肝膽失疏亦是本病的重要病機，肝氣上升，膽氣下降，心腎水火才能正常交通，腎的機能才能正常運行。腎性蛋白尿是因腎氣封藏不固，樞機不利，身體精微物質漏出而發(fā)生。方用溫膽湯加減，其中柴胡苦平，入肝膽經，透泄少陽之邪，疏氣機郁滯；黃芩苦寒，清少陽半里之熱，柴胡升散，黃芩降濁，一升一降，和解少陽，暢通氣機；清半夏、陳皮、炒枳殼寬胸理氣；生姜、大棗扶助正氣；茯苓健脾化濕；久病入絡，血為氣之母，赤芍活血以行氣；補骨脂、益智仁補腎固脫，共奏疏肝理氣固脫之功。丁世勇等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可以通過調節(jié)慢性腎小球腎炎少陽病患者機體免疫紊亂而改善炎癥，證明和解少陽理論可以用于治療慢性腎小球腎炎炎癥，起到減輕蛋白尿的作用。王新芳[4]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可以改善慢性腎小球腎炎患者免疫紊亂的情況，減少蛋白尿，從而改善腎功能，提高臨床療效。

2? 不寐

患者，男，43歲。2020年11月20日初診。主訴：失眠5年，加重1月余。現(xiàn)病史：患者5年前因情志不暢出現(xiàn)失眠，1月前開始入睡困難，2小時后方可進入睡眠狀態(tài)，多夢。既往中西醫(yī)結合治療效果不佳。查體：血壓146/75mmHg，心率72次/min，律齊。刻診：入睡困難，多夢。情緒激動后胃脹，咽中如有異物感，伴焦慮狀態(tài)，大便干。舌紅暗，苔薄白，左脈弦右尺弱。診斷：不寐（痰擾心神證）。病機：陽盛陰衰，陰陽失交。治法：化痰定悸，寧心安神，調整陰陽。處方：清半夏30g、陳皮20g、茯苓50g、甘草10g、竹茹30g、枳殼10g、大棗10g、威靈仙20g、連翹10g、丹參30g、生龍骨30g、生牡蠣30g、浮小麥100g，7劑，水煎服，日1劑。11月27日復診：入睡困難有所緩解，現(xiàn)1小時后可進入睡眠狀態(tài)，舌紅少苔，雙脈弦，前方繼服7劑。12月4日復診：入睡時間進一步縮短，偶胸悶氣短，舌淡暗苔薄黃，脈左略數(shù)右弦澀。前方加當歸10g、赤芍10g、川芎10g、生地10g、桃仁10g、紅花10g，守上方14劑，繼服2周。此后繼用原方加減服藥半年，諸癥好轉。

按語：不寐以超過3個月的經常性不能獲得正常睡眠為特征[5]，主要表現(xiàn)為睡眠時間少，睡眠深度不足，輕者入睡困難，需5～30分鐘才能入睡；時寐時醒，或醒后不能睡，甚至徹夜不寐。《內經》稱之“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于脈外，陽不能入陰所致。《素問·逆調論》記載“胃不和則臥不安”，《靈樞·邪客》載：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑、不臥出者，何氣使然？……故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”，說明呼吸節(jié)律的維持對睡眠較為重要。《雜癥會心錄》言：“人之形骸，魄也，形骸而能運動，亦魄也。”人沉睡但知冷暖，能覺醒，均由肺魄所主，肺魄之為病，睡眠淺薄，易驚多醒。《馮氏錦囊秘錄》曰：“更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚者”，肺魄弱而無所藏，以致神魂外越，夜不成寐。《金匱要略》云：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”。《景岳全書·不寐》中：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。本病病位在心，勞逸失調，心神失養(yǎng)，心腎不交，心陽不能下降在腎，腎陰不能上承到心，則陰陽失調[6]。患者情志不舒，肝木火旺，母病及子，陰虛不納陽，陽盛不入陰，致不寐；痰火擾心，心氣運行受阻，故覺心中悸動，氣不上承，故氣短；心為五臟六腑之主，主神志，肝藏血，二者不協(xié)調可導致焦慮狀態(tài)；痰火旺盛，故大便干；肝主疏泄，肝氣郁滯乘脾則胃脹[7]。主用溫膽湯利膽和胃、補虛瀉實、調整陰陽。方中清半夏、陳皮、茯苓理氣化痰，健脾和胃；竹茹、枳殼相須為用，破氣祛痰熱；威靈仙、連翹化痰散結，以消無形之痰；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，定悸；浮小麥[5]養(yǎng)心陰，益心氣，退虛熱，共奏補養(yǎng)心神，調整陰陽之效。二診時，患者入睡困難有緩解，繼守上方。三診患者舌暗脈澀，為瘀血征象，久病入絡，血瘀于舌脈，故加桃紅四物湯活血化瘀，養(yǎng)血益氣安神。此方以化痰定悸為主，兼以安神，氣血通暢，各行其司，則各臟腑得以滋養(yǎng)，心神安穩(wěn)，諸癥悉除。3個月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉，期間偶情緒煩躁，囑患者調情緒、律作息。

3? 顫證

患者，男，70歲。2021年3月19日初診。主訴：左上肢振搖2周。現(xiàn)病史：患者近日無明顯誘因出現(xiàn)左上肢振搖，顫抖不能自制，頭暈目眩，口黏，偶伴左手指關節(jié)痛，脅肋部悶脹感，眼干。查體：血壓146/85mmHg，心率73次/min，律齊。刻診：左上肢振搖，頭暈目眩，口黏，偶左手指關節(jié)痛，脅肋部悶脹感，眼干，大便時干時稀，舌胖大，有齒痕，舌淡苔白膩，左脈沉右滑。體格檢查：神清語利，心肺查體陰性，腹軟無壓痛反跳痛，神經系統(tǒng)檢查陰性。既往高血壓病史。診斷：顫證（痰濕阻滯證）。病機：少陽樞機不利，氣機運行失常，肝風內動，發(fā)于肢體，筋脈失養(yǎng)，振搖不定。治以和解少陽，化濕除痰，平肝熄風通絡。處方：陳皮10g、柴胡25g、黃芩10g、茯苓12g、黨參10g、清半夏12g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大棗10g、威靈仙10g、連翹10g、丹參10g、石菖蒲15g、郁金15g、白芍15g、桂枝15g，7劑，水煎服，日1劑。3月26日復診：左上肢搖動時間、幅度較前減輕，上方加：仙鶴草60g，繼服1周，后繼用原方加減服藥3月余，左上肢振搖好轉，少有復發(fā)。

按語：顫證病名首見于明代王肯堂《證治準繩》。《黃帝內經》中雖無“顫證”病名，但相關描述多，如《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”；《扁鵲心書》載有“手顫病”，并提出“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”的病機；明代·樓英《醫(yī)學綱目·顫振》：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象。”龔自璋在《家用良方》中論述急驚風時曰：“凡急驚有八候，不可不知，搐搦掣顫反引竄視是也”。顫證是指頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[8]，輕者表現(xiàn)為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。病因責于年老體虛、情志不調、飲食不節(jié)和勞逸失當。基本病機：為肝風內動，筋脈失養(yǎng)。病位：顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關系密切。明代武之望 《濟陽綱目·論顫振》中引用薛凱之語，其云：“薛氏曰：肺金克肝木，用瀉白散。”并且提出三因獨活散可以治療因驚恐相乘，肝膽受邪，上氣不能內守正位，導致頭搖，手足顫掉，漸成目昏的顫證。亦有醫(yī)家指出，顫證多見于老年人，蓋因老年人氣血兩虛，其發(fā)病多緩慢，病程多持久，故而治療效果不明顯，如：清代楊乘六《醫(yī)宗己任編·顫振》引用高鼓峰語：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也。”強調氣血虧虛是顫證的重要原因，并應用補益氣血法治療此證，其曰：“須大補氣血，人參養(yǎng)榮湯用之”。患者年事已高，氣血虧虛，不能榮養(yǎng)筋脈，故頭目眩暈，眼干；痰阻血脈，肝陽上亢，化風，行于肢體，發(fā)為顫證。經脈阻滯、絡脈不通，故左手指關節(jié)痛，致脅肋部悶脹感；肝郁乘脾，則大便時干時稀。方中陳皮、半夏、竹茹化痰理氣；柴胡、黃芩和解少陽，樞利氣機。茯苓、黨參益氣，白芍、甘草酸甘化陰，養(yǎng)筋柔脈；桂枝、威靈仙、連翹通絡；丹參、石菖蒲和郁金散肝郁，消內風；生姜、大棗調和營衛(wèi)。諸藥合用“使氣血得充，髓海得養(yǎng)，筋得濡潤”。

4? 小結

溫膽湯出自于《三因極一病證方論》，功于清熱化痰。臨床中通過對溫膽湯加減，對腎性蛋白尿、不寐病和顫證等疾病的治療取得了良好的臨床療效，值得進一步研究及應用。

5? 參考文獻

[1] 王燾.外臺秘要方[M].高文鑄，校注.北京：華夏出版社，1993：329.

[2] 王海燕.腎臟病學概覽[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：155

[3] 丁世永，鄭平東，何立群，等.小柴胡湯改善慢性腎小球腎炎患者炎癥及減輕蛋白尿的作用研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33（1）：21-26.

[4] 王新芳.小柴胡湯改善慢性腎小球腎炎患者炎癥及減輕蛋白尿的作用研究[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（81）：15994-15995.

[5] 中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）[J].中華神經科雜志，2018，51（5）：324-335.

[6] 朱宇琴，汪瀚.從六經辨證之少陽經論治不寐[J].中國民族民間醫(yī)藥，2022，31（4）：82-84，113.

[7] 于晨媛.解郁安神湯治療頑固性失眠48例[J].陜西中醫(yī)，2005，26（6）：503-504.

[8] 王永炎.中醫(yī)內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999： 626-627．

[2023-02-24收稿]