No-Touch橋靜脈單支序貫與多支端側(cè)吻合在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值對比

莊 嚴(yán)，魏一鳴，謝 勇，李冬梅，李 萍

（佳木斯市中心醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 佳木斯 154002）

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）俗稱冠脈搭橋術(shù)，是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。CABG 中，對于橋血管與靶血管的吻合，一般分為端側(cè)吻合、序貫式側(cè)側(cè)- 端側(cè)吻合、Y 型端側(cè)吻合幾種。目前，對于動(dòng)脈橋血管多采用單純端側(cè)吻合或Y 型端側(cè)吻合，對于普通橋靜脈可選擇多種吻合方式。序貫式側(cè)側(cè)-端側(cè)吻合可減少主動(dòng)脈吻合口，節(jié)約橋血管長度，縮短手術(shù)時(shí)間，并可最快恢復(fù)心臟供血，是一種安全、有效的冠狀動(dòng)脈手術(shù)技術(shù)[1]。采用No-Touch（不接觸）技術(shù)獲取橋靜脈時(shí)，可通過不觸碰靜脈、保留靜脈周圍約1 cm 的組織及對靜脈不進(jìn)行加壓擴(kuò)張的方式減少術(shù)中對大隱靜脈的損傷，但存在管徑相對較細(xì)、容易痙攣等問題。本課題就利用No-Touch 技術(shù)獲取的靜脈橋血管的吻合方式進(jìn)行對比分析，以獲取簡便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方案，為患者提供更有效、更安全的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019 年1 月至2022 年12 月在我院行CABG 的患者82 例為研究對象。為減少對比研究干擾因素，本研究全部選取體外循環(huán)下手術(shù)操作的病例；病人冠狀動(dòng)脈三支病變狹窄均≥75% ；術(shù)前心臟超聲檢查均提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為45% ～63%，平均（54.00±9.00）%。其中，排除急診手術(shù)患者，以及合并嚴(yán)重腦血管病、肝腎功能不全的患者。在這些患者中，有男性患者49 例，女性患者33 例；年齡在50 ～73 歲之間，平均年齡（63.7±2.8）歲。術(shù)中應(yīng)用No-Touch 技術(shù)獲取橋靜脈，并將多支橋靜脈端側(cè)吻合的患者納入對照組（41 例），將單支橋靜脈血管序貫式吻合的患者納入觀察組（41 例）。觀察組中，有男性患者25 例，女性患者16 例；年齡在52 ～70歲之間，平均年齡（63.1±2.3）歲。對照組中，有男性患者24 例，女性患者17 例；年齡在50 ～73 歲之間，平均年齡（64.3±3.3）歲。組間年齡、性別對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對兩組患者均實(shí)施全身麻醉，常規(guī)行氣管插管，用呼吸機(jī)輔助通氣。正中切開胸骨，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，備用前降支橋血管，同時(shí)以No-Touch 技術(shù)獲取大隱靜脈，備用其他冠脈橋血管。將大隱靜脈置于含罌粟堿的生理鹽水中保存，使用前用肝素鹽水不加壓沖洗管腔。完成肝素化后行主動(dòng)脈及右心房插管轉(zhuǎn)流，阻斷升主動(dòng)脈，于升主動(dòng)脈根部順行灌注停搏液，以降溫、保護(hù)心肌。在此基礎(chǔ)上，予對照組多支橋靜脈端側(cè)吻合：選取病變冠脈預(yù)搭橋位置，完成冠脈切口后，采用7-0 Prolene 線做大隱靜脈與冠脈切口的端側(cè)吻合，完成遠(yuǎn)心端操作。升主動(dòng)脈打孔后，采用6-0 Prolene 線做大隱靜脈與升主動(dòng)脈的端側(cè)吻合，完成近心端操作。其他病變冠脈如對角支、鈍圓支、左室后支、后降支等同法操作，除左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合外，升主動(dòng)脈吻合口數(shù)目對應(yīng)相等的冠脈搭橋數(shù)目。予觀察組單支橋靜脈血管序貫式吻合：通常選取病變冠脈的后降支開始搭橋，完成冠脈切口后，采用7-0 Prolene 線做大隱靜脈與冠脈切口的端側(cè)吻合，余下病變冠脈采用“序貫式”搭橋。采用7-0 Prolene線對病變冠脈切口與同一大隱靜脈橋切口做側(cè)側(cè)吻合，依次完成左室后支、鈍圓支、對角支等血管搭橋，根據(jù)具體病情及解剖情況也可以采用兩根靜脈橋左右分別序貫方式搭橋。升主動(dòng)脈打孔后，采用6-0 Prolene 線做大隱靜脈與升主動(dòng)脈的端側(cè)吻合，完成近心端操作。除左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合外，升主動(dòng)脈吻合口數(shù)目均為1 ～2 個(gè)。手術(shù)后常規(guī)復(fù)溫，開放循環(huán)，恢復(fù)心率，調(diào)整循環(huán)后，停止體外輔助，止血關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室1 小時(shí)內(nèi)（T1）及術(shù)后第1 日（T2）采集兩組患者的靜脈血（術(shù)后第1 日采血為常規(guī)清晨病房采血，一般為術(shù)后12 ～18 h），分別測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及氨基末端-B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。（2）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 h 引流量及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK-MB、NTproBNP 水平的對比

T1、T2，觀 察 組 的cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組的cTnI、CKMB、NT-proBNP 水平相近。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平的對比（± s）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平的對比（± s）

指標(biāo) 采樣時(shí)間 觀察組（n=41）對照組（n=41）1.98±0.10 1.12±0.09 15.13±1.78 7.51±0.87 2108.98±175.07 1235.33±169.44 T1 cTnI CK-MB NT-proBNP T2 T1 T2 T1 1.35±0.05 0.88±0.08 13.08±1.56 6.08±0.97 2020.25±189.27 1156.92±166.74 T2

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

觀察組的手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后12 h 引流量少于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s）

指標(biāo) 觀察組（n=41）對照組（n=41）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)后12 h 引流量（mL）呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間（h）監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）3.99±0.41 350.12±39.99 12.98±2.06 25.05±2.38 14.08±1.98 13.02±0.89 3.45±0.36 280.66±27.16 10.21±1.87 22.56±2.35 12.77±1.39 11.23±0.76

3 討論

CABG 是目前臨床上治療冠心病的主要手段之一，其中大隱靜脈是CABG 中最常使用的橋血管。然而，臨床上大隱靜脈的遠(yuǎn)期通暢率卻不盡如人意[2-3]，目前認(rèn)為大隱靜脈獲取技術(shù)選擇不當(dāng)是導(dǎo)致術(shù)后橋血管閉塞率高的主要原因，如何提高大隱靜脈的通暢率成為臨床上亟待解決的問題[4]。近年來，新型的No-Touch 技術(shù)被報(bào)道可以大大提高大隱靜脈的遠(yuǎn)期通暢率[5-9]。在中國心臟大會(huì)（CHC）2019 深圳心血管健康和疾病預(yù)防高峰論壇會(huì)議期間，國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院胡盛壽院士團(tuán)隊(duì)就“No-Touch 技術(shù)獲取大隱靜脈效果評價(jià)研究階段結(jié)果”進(jìn)行了匯報(bào)，展示了No-Touch 技術(shù)的研究現(xiàn)狀及廣闊的應(yīng)用前景。采用No-Touch 技術(shù)獲取橋靜脈時(shí)，可通過不觸碰靜脈、保留靜脈周圍約1 cm 的組織及對靜脈不進(jìn)行加壓擴(kuò)張的方式減少術(shù)中對大隱靜脈的損傷[10]，但存在管徑相對較細(xì)、容易痙攣等問題。相對于普通“裸取”的大隱靜脈[11]，序貫吻合過程中側(cè)側(cè)吻合對于未加壓擴(kuò)張的部分具有一定的操作難度。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，選取靜脈過程中可以采用鈍性分離、降低電凝功率、避免過度牽拉、噴灑罌粟堿等方法。在切開皮膚暴露血管后，先用罌粟堿紗布覆蓋全部血管，只打開操作部分的罌粟堿紗布，取材后繼續(xù)覆蓋罌粟堿紗布，以最大程度地減少血管刺激的發(fā)生。完成血管組織分離后，先行靜脈肝素化，離斷大隱靜脈近心端，并用罌粟堿紗布包裹靜脈一段時(shí)間，通過其自身靜脈壓擴(kuò)充管壁。10 ～15 min 后再離斷遠(yuǎn)心端靜脈，一般都會(huì)獲得比較滿意的血管直徑。需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要肝素化完全后再離斷近心端靜脈，避免形成血栓。離斷遠(yuǎn)心端靜脈后一定要用肝素鹽水不加壓沖洗靜脈管腔，并檢查是否存留血栓及通暢程度，若時(shí)間較長可放置于罌粟堿及肝素混合鹽水中保存橋血管。

對于吻合口的處理，一般建議要清除橋血管部分的外周組織，良好暴露靜脈管壁，以利于靜脈吻合口的剪開和縫合，亦可避免恢復(fù)血流后因出血而導(dǎo)致補(bǔ)針困難，也有利于判斷吻合口形態(tài)是否滿意。對于序貫吻合是否完全采用1 根橋血管，目前可能存在爭議，希望能通過更全面的數(shù)據(jù)及研究結(jié)果來指導(dǎo)我們的臨床工作。在臨床上，筆者也沒有刻意追求模式化，一般都是根據(jù)具體的解剖形態(tài)和病情決定序貫吻合方式，多數(shù)情況采用的是右優(yōu)勢左右分開序貫，左優(yōu)勢1 根橋血管序貫。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)點(diǎn)觀察組的cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明序貫式CABG 對心肌損傷的程度低于非序貫式CABG。對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 h 引流量及住院費(fèi)用，觀察組也明顯優(yōu)于對照組。本研究中，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)未能保證所有入組患者均行冠脈造影或CTA 檢查，但常規(guī)檢查提示兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無心絞痛發(fā)作，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級均為Ⅰ～Ⅱ級，但關(guān)于這些指標(biāo)未能進(jìn)行全面的對比分析，具有一定的局限性。序貫式吻合減少了主動(dòng)脈打孔及吻合操作，減少了對主動(dòng)脈的損傷[12]，應(yīng)用的橋血管相對較短，縮短了切口的長度，手術(shù)相對更加流暢，整體縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了術(shù)中失血、輸血量，心肌損傷的程度也更輕，術(shù)后患者恢復(fù)更快。從整體來看，序貫式吻合并沒有因靜脈獲取方式的改變而帶來血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，No-Touch 技術(shù)獲取的橋靜脈在CABG 過程中，序貫式吻合方式是安全可行的。相較于端側(cè)吻合手術(shù)時(shí)間縮短，心肌保護(hù)更有優(yōu)勢，能更好地減輕術(shù)中的心肌及主動(dòng)脈損傷，術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，社會(huì)效益更高。然而，本研究也存在一定的局限性，如隨訪時(shí)間較短、臨床病例較少，故尚需更長的隨訪時(shí)間和大樣本量的研究來了解患者的遠(yuǎn)期療效。