不同濃度七氟醚誘導環甲膜穿刺氣道表面麻醉在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者氣管插管中的應用

霍 苗,王晉平,白 寧,王 暉,徐瑞芬,鄭星星,楊 光,趙紫玉

(陜西省人民醫院,陜西 西安 710068)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)患者常合并有心腦血管疾病,氣管插管易誘發心腦血管意外事件,而適度的鎮痛和鎮靜可有效減少氣管插管的應激反應,降低意外的發生[1-2]。表面麻醉是臨床應用廣泛的麻醉方法,其中實施環甲膜穿刺的方法能夠獲得更為理想的麻醉效果[3]。在臨床操作時,環甲膜穿刺表面麻醉大部分麻醉操作是在患者清醒的狀態下進行[4-5],而患者處于深度鎮靜、鎮痛,能夠維持自主呼吸的條件下行環甲膜穿刺氣道表麻再進行氣管插管的報道很少。七氟醚是臨床應用較廣泛的吸入性麻醉藥,在全麻誘導氣管插管前能夠減輕對氣道刺激,降低插管期間不良心腦血管事件發生[6]。以往臨床經驗發現在吸入七氟醚使患者進行睡眠狀態后實施環甲膜穿刺表面麻醉,過早穿刺給藥,嗆咳的發生率明顯升高,而過晚穿刺,等待時間相對延長,七氟醚的吸入劑量增加,易引起機體出現應激反應,導致血流動力學顯著異常。本研究采用吸入七氟醚聯合環甲膜穿刺氣道黏膜表面麻醉的方式,評估七氟醚輔助環甲膜穿刺表面麻醉用于OSAS患者纖維支氣管鏡(Fiberoptic bronchoscope,FOB)氣管插管過程中實施的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取陜西省人民醫院2019年11月至2022年12月期間,擬在全身麻醉誘導下氣管插管行擇期手術治療的OSAS患者共120例。病例納入標準:①患者年齡≥18歲,性別不限;②經多導睡眠初篩儀監測,明確診斷為OSAS患者[7];③ASA分級Ⅱ-Ⅲ級;④自愿加入本項目,并簽署知情同意書。排除標準:①合并有重要器官功能異常者;②非全麻患者或擬使用喉罩患者;③晚期腫瘤、嚴重代謝性疾病及精神系統疾病者;④對本研究藥物過敏者。隨機數字表法將其分為四組,每組30例,對照組(C組)、呼氣末七氟醚濃度3%、4%、5%組(Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組)。本項目符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》中的相關規定。

1.2 研究方法 四組患者均于術前30 min均給予肌內注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。入手術室后開放外周靜脈通道,應用多參數監護儀監測心電圖、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。并給予面罩吸氧,氧流量調整為6 L/min,囑患者盡可能的深呼吸去氮給氧。四組均應用2%利多卡因咽喉噴霧表面麻醉,環甲膜穿刺注射1%丁卡因3 ml。Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組在5 min后將七氟醚(生產批號19100631)揮發罐打開至8%讓其行肺活量呼吸深慢呼吸,患者進入到睡眠狀態后,觀察監護儀呼氣末時七氟醚的濃度,當達到各組預定濃度3%、4%、5%并穩定30 s后行環甲膜穿刺氣道表面麻醉,表面麻醉完成后保證各組呼氣末時七氟醚濃度仍維持在各組的預定值,經靜脈推注舒芬太尼 0.2 μg/kg(推注時間>1 min),距表麻3 min后應用奧林巴斯BF-1T260電子支氣管鏡引導氣管插管,四組均由同一資深麻醉醫生完成氣管插管操作,通過聽診及有無連續Pet-CO2波形評估導管是否成功進入到氣管內,待確認成功后給予肌松藥物,連接麻醉機控制呼吸。設置通氣參數,潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率10～14 次/min,吸呼比(I∶E)=1∶2,吸入氧濃度100%。調整七氟醚吸入濃度為 1%～2%,氧流量0.5～1 L/min,靜脈泵注0.1～0.3 μg/(kg·h) 瑞芬太尼進入麻醉維持階段。

1.3 觀察指標 ①分別記錄四組患者在下面幾個時間點:T0(麻醉誘導前)、T1(環甲膜穿刺前)、T2(環甲膜穿刺注藥后)、T3(氣管插管前)、T4[氣管插管后 (1、3 min平均值) ]的MAP、HR、SpO2;并于各時間點采集患者動脈血樣本3 ml,置于抗凝管中,低溫離心25 min,分離血清,-25 ℃保存待測,采用酶聯免疫吸附法測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和皮質醇 (COR)的水平。②記錄FOB暴露聲門后氣道阻塞評分,1分:可以直視開放的氣道;2分:需頭后仰延伸頸部才能使氣道開放,3分:需托住下頜才能使氣道開放。③對環甲膜穿刺注藥過程中及氣管插管過程中所出現的不良反應進行記錄和評價。

2 結 果

2.1 四組患者一般資料比較 四組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 四組患者不同時間MAP、HR及SpO2水平比較 與C組比較,T1～T4時Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者MAP均顯著下降(均P<0.05),與T2時及T3時比較,T4時,Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者MAP均顯著上升(均P<0.05),Ⅰ組上升最顯著,但Ⅱ組、Ⅲ組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。與T1時比較,T2時,Ⅰ組、Ⅱ組患者HR均顯著上升(均P<0.05),Ⅲ組HR變化不明顯,與T3時比較,T4時,Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者HR均顯著上升(均P<0.05)。四組間SpO2不同時間點比較均無統計學差異(均P>0.05)。見表2。

表2 四組患者不同時間MAP、HR及SpO2水平比較

2.3 四組患者不同時間E、NE及COR水平比較 與C組比較,各時間點Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者E、NE、COR水平均顯著下降(均P<0.05),與Ⅰ組比較,T1、T2、T3、T4時間點,Ⅱ組、Ⅲ組患者NE水平均顯著下降(均P<0.05),但Ⅱ組、Ⅲ組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。與Ⅰ組比較,T2、T3、T4時間點,Ⅲ組患者COR水平均顯著下降(均P<0.05),但Ⅱ組、Ⅲ組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 四組患者不同時間E、NE及COR水平比較

2.4 四組患者阻塞評分及不良反應發生情況比較 Ⅱ組阻塞評分最低。與C組比較,Ⅱ組、Ⅲ組不良反應發生率比較差異有統計學意義(均P<0,05);與Ⅰ組比較,Ⅱ組、Ⅲ組不良反應發生率低(均P=0.028);Ⅱ組、Ⅲ組間不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 四組患者阻塞評分及不良反應發生情況比較

3 討 論

近年來,隨著社會發展和生活水平提高,OSAS患病率逐漸增加,且OSAS患者常伴有肥胖、下頜后縮且短小、扁桃體肥大及其他病理性因素導致的氣道困難,導致患者慢性缺氧,合并心腦血管系統疾病,全身麻醉時增加了插管難度[8-10]。有研究[11]顯示,單純表面麻醉非睡眠情況下插管刺激強烈,應激反應明顯。困難氣管插管是麻醉中普遍存在的問題,嚴重者可誘發麻醉意外,美國相關指南中曾專門制定了關于在自主呼吸時進行清醒FOB插管的規范,在用局麻藥表麻后行氣管插管或FOB檢查一度被認為是相對安全有效的麻醉方法[12-13]。但對于困難氣道患者在局部麻醉后進行插管操作,患者處在完全清醒狀態下會有近20%患者在插管后發生呼吸道痙攣等并發癥,不利于患者的圍手術期安全[14]。為此,對于存在困難氣道的患者在進行氣管插管操作前可先給予一些能夠發揮鎮靜、鎮痛作用的藥物來輔助局部表面麻醉,以提高氣管插管成功率,降低應激反應[15-16]。吸入麻醉因其麻醉效能好、麻醉深度穩定、劑量便于調控等優勢成為表面麻醉的首選[17]。七氟醚是臨床常用的吸入麻醉藥物,具有誘導速度快、氣香、麻醉深度易控制,價格低廉,使用操作簡便易等優點[18]。

本研究顯示,麻醉誘導至環甲膜穿刺前,三組患者MAP、HR均顯著下降,在環甲膜穿刺注藥后至插管前及插管前至插管后,三組患者MAP均上升,Ⅰ組MAP上升最顯著;Ⅰ組、Ⅱ組HR亦上升,Ⅲ組HR變化不明顯,插管前至插管后時,三組患者HR均上升。四組間SpO2不同時間點未見顯著改變。表明4%、5%的七氟醚環甲膜穿刺氣管表面麻醉法能夠有效地抑制FOB檢查時的心血管反應。

在對患者實施氣管插管前給予充分的氣道表面麻醉,可以有效減輕對氣道的刺激,避免插管期間心血管不良反應發生,穩定血流動力學,防止嚴重不良應激反應的發生[19-21]。血清E、NE、COR的水平是評估圍術期應激反應的重要指標,具有高度特異性和敏感性[22]。本研究顯示,聯合七氟醚后血清E、NE、COR水平均能得到良好的抑制,Ⅱ組、Ⅲ組可發揮更好的抑制效果,但兩組組間血清E、NE、COR水平比較無統計學差異。表明4%、5%的七氟醚誘導環甲膜穿刺氣管表面麻醉法能夠有效抑制FOB檢查時的應激反應。本研究顯示,Ⅱ組阻塞評分最低。Ⅱ組、Ⅲ組不良反應發生率低,但組間比較無統計學差異。表明4%的七氟醚輔助麻醉誘導更有利于進行氣管插管,減少臨床不良反應發生。

綜上所述,4%七氟醚環甲膜穿刺氣管表面麻醉法用于OSAS患者FOB引導經口清醒氣管插管術時血流動力學平穩,應激反應輕,安全性高。