腦出血不同時機行微創血腫清除術對患者神經功能及氧化應激的影響

丁 晨,趙 鑫,王小雪,梁馨之,解 霞

(中國醫科大學附屬第一醫院,遼寧 沈陽 110001)

腦出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)在臨床腦血管疾病中較為多見,出血部位常見于基底節區,約占50.00%～60.00%,腦出血具有發病率、病死率均高的特點,此類患者通常是在情緒激動,高度興奮、神經緊張情況下發病,其起病較急,可出現昏迷、血壓下降、大小便失禁等癥狀,如果不及時治療可能導致患者的腦組織受損,引起腦功能障礙,預后恢復較差[1-2]。有研究[3]顯示,降低氧化應激是治療腦出血患者的主要途徑之一,而抗氧化治療作為臨床新型治療手段,可有效減少患者機體氧化應激反應,減少腦組織氧化應激損傷[4]。除了傳統的手術治療外,目前臨床上常用的為微創手術治療,具有較好的治療效果,具有創傷小、恢復快、較為安全的特點,在臨床上使用廣泛[5-6]。臨床上認為合適的手術時機為出血發生后6 h內,盡管最近的研究[7]表明,非常早期的手術(出血發生后6 h內)可以改善腦出血的預后,提高患者應對日常生活的能力,并減少神經系統的損傷,但一些研究[8]發現,接受非常早期手術的患者復發出血率較高,因此具體的手術時機在臨床上依舊存在爭議。基于此,本研究收集82例腦出血患者的臨床資料,旨在探究腦出血在不同時機行微創血腫清除術對患者神經功能及氧化應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2020年1月至2022年5月期間在我院進行治療的腦出血患者82例。按隨機數字表法分為兩組。觀察組男24例,女17例;年齡38～82歲,平均(62.87±9.15)歲;出血部位:左基底核區出血20例,右基底核區出血21例;出血量:20～40 ml 11例,40～60 ml 15例,60～80 ml 15例。對照組男26例,女15例;年齡39～81歲,平均(61.98±9.04)歲;出血部位:左基底核區出血18例,右基底核區出血23例;出血量:20～40 ml 13例,40～60 ml 13例,60～80 ml 15例。兩組患者一般資料對比無統計學差異(均P>0.05),具有可比性。本研究經過醫院的倫理委員會批準且通過。病例納入標準:①符合《中國腦出血診治指南(2019)》[9]中關于“腦出血”的診斷標準:起病急;出現局灶神經功能缺損癥狀,伴有頭痛、血壓升高、嘔吐以及不同程度的意識障礙;頭顱CT或MRI影像學檢查見出血灶;同時排除非血管性腦部病因。②臨床資料完整。③患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標準:①合并血液系統疾病或凝血功能障礙的患者。②伴有嚴重惡性腫瘤者。③合并嚴重意識障礙或精神異常的患者。④合并免疫功能不全的患者。⑤合并嚴重的心、肝、腎功能不全患者。

1.2 治療方法 對照組患者在早期(發病6～24 h內)實施微創血腫清除術,觀察組患者在超早期(發病6 h內)實施微創血腫清除術。手術方法:兩組都進行了CT掃描,以確定血腫的最大高度和中心點,并標記出血腫和顱骨之間的最近距離。常規消毒后,用2%利多卡因對穿刺部位進行局部麻醉,選擇適合患者的顱骨穿刺針(YL-1型),將限位器固定在適當位置,打開穿刺部位的頭皮,將穿刺針與顱骨表面成90°角,緩慢插入并穿刺到血腫腔。 一旦看到限制器并停止,就拔出鉆頭,拔出針桿,擰緊針帽,進入側管,準確確定穿刺部位,用一次性注射器(10 ml)小心吸出30.00%～40.00%的血腫液,注入足夠量的0.9%氯化鈉溶液,通過完全排出完成穿刺,直到在注射尿激酶時,穿刺針的方向是旋轉的。一旦出現清晰的引流,就用夾子關閉側管,以確保引流袋的進入,并在手術部位進行包扎和敷料。術后,兩組患者都受到心電圖的密切監測,并采取傾斜體位(頭部抬高15～30°),并進行吸氧、血壓控制、腦水腫預防、神經營養劑和抗感染劑以及并發癥預防。引流確認完成后,立即拔除引流管和穿刺針。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效:在術后6個月評價治療效果。療效判定標準[10]:神經功能量表(NIHSS)對患者臨床療效進行評估,顯效:術后日常生活無困難,且NIHSS評分下降>90%以上;有效:術后日常生活無困難,但日常生活不能自理,且NIHSS評分下降20%～90%;無效:術后處于植物狀態或無法自行提供足夠的護理,且NIHSS評分下降20%。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2 氧化應激指標:分別于治療前和治療14 d后檢測丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。晨起抽取患者空腹肘靜脈血5 ml,分離血清后采用酶聯免疫吸附法檢測MDA和SOD水平。

1.3.3 術后 24、72 h血腫清除率:血腫清除率=(治療前的血腫體積-治療后的血腫體積)/治療前的血腫體積×100%。

1.3.4 NIHSS評分和神經功能缺損(CSS)評分:分別于治療前和治療后3個月采用NHISS評分[11]和CSS評分[12]評價神經功能,NHISS總分42分,評分越高神經受損越嚴重;CSS總分45分,評分越高神經功能越差。

1.3.5 日常生活能力量表(ADL)評分[13]:分別于治療前和治療后6個月采用ADL評分評價神經功能,ADL總分100分,評分越高日常生活能力越強。

1.3.6 術后6個月內并發癥發生情況:術后再出血、消化道出血、癲癇、感染等。術后再出血是指術后24 h CT掃描發現的血腫大于原血腫體積的50%,或術后24 h復查時血腫消退,但病情突然惡化,并在原血腫部位的CT掃描中發現血腫。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率(97.56%)較對照組(82.93%)明顯提高,差異對比有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組治療前后氧化應激指標對比 兩組MDA、SOD水平治療前比較無統計學差異(均P>0.05);兩組MDA水平治療后較治療前均降低,SOD水平治療后較治療前均提高(均P<0.05)。觀察組的MDA水平治療后較對照組明顯降低,治療后的SOD水平較對照組明顯上升(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后氧化應激指標對比

2.3 兩組術后 24、72 h 血腫清除率對比 兩組術后24、72 h 血腫清除率比較無統計學差異(均P>0.05),見表3。

表3 兩組術后 24、72 h 血腫清除率對比(%)

2.4 兩組治療前后NIHSS和CSS評分對比 兩組NIHSS、CSS評分治療前比較無統計學差異(均P>0.05);兩組NIHSS、CSS評分治療后較治療前均降低(均P<0.05)。觀察組的NIHSS、CSS評分治療后較對照組明顯降低(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS和CSS評分對比(分)

2.5 兩組治療前后ADL評分對比 兩組治療前ADL評分比較無統計學差異(均P>0.05);兩組ADL評分治療后較治療前均升高(均P<0.05)。觀察組的ADL評分治療后較對照組明顯升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后ADL評分對比(分)

2.6 兩組術后6個月并發癥發生情況對比 術后6個月,觀察組(4.88%)較對照組(19.51%)的并發癥發生率降低明顯(P<0.05),見表6。

表6 兩組術后6個月并發癥發生情況對比[例(%)]

3 討 論

腦出血常發生在老年人群中,若不及時采取治療措施,易導致肢體殘疾,常會遺留下偏癱、語言功能障礙、認知功能障礙等神經功能有關的后遺癥危及生命安全,嚴重影響生活質量[14-15]。對于腦出血的治療原則是消除血腫,這是因為血腫對腦組織構成直接威脅,造成局部神經阻滯、牽引和位移。血腫內的細胞也可能阻礙血液回流到動脈,增加局部炎性反應[16]。腦出血有多種治療方案,以保持血腫穩定,防止術中再出血,并能及時修復血腫,臨床研究[17]表明,如果及時手術,可以避免因血腫的纖維蛋白溶解而造成不可逆的神經系統損傷。但是也另有學者認為因為血腫可能存在不穩定性,所以并不是越早手術越好[18]。

手術時機很重要,因為顱內出血的病程相對較短,出血后3 h內開始形成血腫,出血后8 h內患者的病情逐漸加重,出血后72 h內到達高峰[19],所以適當的手術時間對于疾病的治療很重要。遲大鵬等[8]的研究認為發病6 h行微創血腫清除術再出血率高,目前對于手術時機并無統一定論。本研究結果顯示,觀察組的治療總有效率(97.56%)較對照組(82.93%)明顯提高,說明在發病6 h內較發病6～24 h內行微創血腫清除術能夠更快促進腦出血患者的預后。這是因為在6 h內采用微創血腫清除,可以在患者腦組織發生不可逆損傷之前,通過減少持續出血量和清除壓力血腫,有效減少神經系統損傷,加快術后恢復[20]。腦出血產生大量的過氧化脂質和自由基,由于細胞興奮性增加、線粒體功能受損和血腦屏障破壞,導致腦細胞不可逆轉的凋亡,影響了神經功能的恢復[21]。本研究中觀察組的MDA水平在治療后較對照組明顯下降,同時SOD水平在治療后較對照組明顯提高,證實發病6 h內行微創血腫清除術有利于降低氧化應激水平,提高臨床療效和預后狀況。高震等[22]研究證實,MDA和SOD水平能夠提示腦損傷的程度,MDA水平升高或者SOD水平降低,往往提示腦損傷嚴重。

劉青等[23]研究表明,高血壓引起的腦出血通常是短暫性的,在出血后6 h內有可逆的神經系統損害,但從12 h起出現病理變化,從24 h起達到高峰,這一階段需要非常早期的手術治療。本研究結果顯示,觀察組術后3個月NIHSS、CSS評分較于對照組明顯降低,提示發病6 h內行微創血腫清除術能夠明顯改善腦出血患者的神經功能,提高其生活質量,進而促進預后恢復,這是因為在發病6 h內進行非常早期的手術,在血腫周圍發生不可逆的腦組織損傷之前,及早清除血腫會使神經元得到更好的修復,減少殘疾。除此之外,觀察組(4.88%)較對照組(19.51%)的并發癥發生率降低明顯,說明盡早手術能夠降低術后并發癥的發生率,盡早的促進其預后恢復,這是因為血腫的永久壓迫會加劇對腦細胞的局部損害,而在血腫形成后6 h內進行微創血腫清除治療,可以減少血腫對腦組織的直接損害,可以防止血腫擴散,迅速恢復腦組織的血流,減少腦實質的損害程度,保護重要的腦血管、增加血流量和改善血管內皮功能。

綜上所述,腦出血患者在超早期(發病6 h內)實施微創血腫清除術與早期實施手術相比,能夠降低患者的氧化應激反應,改善神經功能,且安全性良好。