腹腔鏡手術治療老年子宮內膜癌療效及對患者應激、疼痛和術后恢復的影響

查善輝,劉 杰,任 潔,高香轉

(1.榆林市第一醫院,陜西 榆林 718000;2.陜西省第四人民醫院,陜西 西安 710043)

子宮內膜癌(Endometrial cancer,EC)是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤,居女性生殖系統惡性腫瘤的第三位[1-3]。該病常見于絕經后老年婦女,其首發癥狀主要是圍絕經期或絕經后出現的異常陰道出血[4],并因此而就診,且因內膜病理檢查簡便、準確,診斷難度不大,多數患者可在發病早期明確診斷,并依靠手術獲得較好的預后。目前,EC患者常用的術式包括腹腔鏡手術、開腹手術和陰式手術等,其中腹腔鏡手術被越來越多的用于臨床治療,并有逐漸取代開腹手術的趨勢[5-6]。但老年患者各重要器官功能明顯減退,基礎疾病多,對手術、麻醉耐受性下降;此外,CO2氣腹可引起腹壓上升、膈肌抬高,影響患者的呼吸循環功能,增加手術風險[7]。因此,腹腔鏡手術對于老年EC患者是否依然具有較好的療效,仍存在一定的爭議。鑒于此,本研究對腹腔鏡手術治療老年EC的療效、安全性及對患者應激、疼痛和術后恢復的影響進行了評價,以期為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入2019年1月至2021年12月在我院接受手術治療的老年EC患者160例,根據手術方式不同分為開腹組和腹腔鏡組,各80例,其中開腹組年齡60～73歲,平均(64.75±6.02)歲;體重指數21～24 kg/m2,平均(23.14±1.63)kg/m2;腫瘤直徑2～8 cm,平均(4.93±1.67)cm;臨床分期(根據2009年FIGO腫瘤分期標準):Ⅰa期19例,Ⅰb期15例,Ⅱa期27例,Ⅱb期19例;病理類型:內膜樣癌67例,非內膜樣癌13例。腹腔鏡組患者年齡61～72歲,平均(64.86±5.91)歲;體重指數 22～25 kg/m2,平均(23.05±1.80)kg/m2;腫瘤直徑2～8 cm,平均(5.04±1.73)cm;臨床分期:Ⅰa期17例,Ⅰb期18例,Ⅱa期31例,Ⅱb期14例;病理類型:內膜樣癌69例,非內膜樣癌11例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(均P>0.05),具有可比性。病例納入標準:經臨床表現、術前診斷性刮宮、宮腔鏡下內膜組織活檢及術后病理等確診為子宮內膜癌患者;術后病理分期為Ⅰ-Ⅱ期(根據2009年FIGO腫瘤分期標準);患者年齡≥60歲;無手術禁忌證,且術前未進行新輔助化療、放療等治療方式;患者均采用腹腔鏡或開腹手術中的一種進行治療,且腹腔鏡組患者全程在腹腔鏡下完成手術,無中轉開腹;患者及家屬對本研究知情同意且經醫院倫理委員會批準。排除標準:病理證實為子宮內膜癌晚期、伴有顯著子宮外轉移等不能手術切除者;合并重大心肺疾病、全身感染、凝血功能障礙等無法耐受手術者;入組前已接受相關治療;合并其他生殖系統腫瘤;伴有嚴重精神疾病、患者依從性差或臨床資料不完整等影響療效判定者。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備:術前進行常規檢查(包括血尿常規、凝血常規、腫瘤學指標、傳染病等)、影像學檢查(包括陰道B超、宮腔鏡、盆腔CT或MRI、胸片等)以及子宮內膜組織病理檢查等;術前2～3 d開始囑患者進食無渣流食,并每日用碘伏塊消毒陰道2次,術前常規口服抗生素3 d,術日前晚和術日晨清潔腸道,術前禁食8～12 h、禁水4 h,術前清潔術區皮膚,開腹組患者術前置入導尿管,兩組均在靜脈和吸入復合氣管插管全身麻醉下行子宮雙附件及盆腔淋巴結切除術治療,麻醉開始前應用止吐藥物以預防術后惡心、嘔吐等胃腸道不適的發生。

1.2.2 手術方法:①開腹組采用傳統開腹手術治療:患者取仰臥位,麻醉成功后,消毒術區皮膚,于下腹左側或正中位作縱切口,逐層切開,嚴格探查盆腹腔、腹水細胞學檢查;行全子宮雙側附件切除+盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除和清掃術;用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔,確定無出血后,逐層關閉腹腔并置管引流。②腹腔鏡組采用腹腔鏡手術治療:患者取平臥頭低臀高位,麻醉成功后,于臍輪上緣作1.0 cm橫切口,氣腹針穿刺建立氣腹,腹壓12～14 mmHg;拔出氣腹針,置入10 mm Trocar,插入腹腔鏡,其余3個穿刺點分別為雙側麥氏點(5 mm)、左側腹直肌外平臍水平線(5 mm);穿刺成功后,在腹腔鏡引導下探查子宮及雙側附件、盆腔、周圍組織粘連、病灶是否轉移等情況,并對多個腹腔臟器(大網膜、腸管、胃及肝等)予以全面檢查,同時留取腹腔沖洗液做細胞學檢查;超聲刀凝固閉合輸卵管峽部,經陰道置入舉宮器,行全子宮雙側附件切除+盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除和清掃術,自陰道取出標本,反復沖洗盆腔,縫合陰道殘端,確定無出血后排凈腹內氣體,拔出各器械及套管,逐層縫合并置引流管。

1.2.3 術后處理:密切觀察患者的各項生命體征,常規予抗感染和支持治療,如患者癌細胞已侵至深肌層,術后同時行放化療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效:包括顯效、有效和無效。其中,顯效為患者陰道排液、陰道流血及下腹疼痛等臨床癥狀均出現明顯改善甚至消失;有效為患者上述臨床癥狀均有所好轉;無效為患者臨床癥狀未發生改變甚至出現加重的情況。顯效+有效為總有效。 ②圍手術期指標:手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門排氣時間、術后引流時間及住院天數。③并發癥:統計術中并發癥,包括輸血、輸尿管損傷、空氣栓塞等,并于術后進行6個月隨訪,記錄術后并發癥發生情況,包括切口愈合不良、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞等。④術后24 h疼痛感:用視覺模擬評分法(VAS)[8],具體方法采用一條標有0～10字樣10 cm長的游動標尺,數字越大疼痛越劇烈。⑤應激指標:包括生理應激和心理應激,生理應激指標測定:分別于術前、術后1 d采集患者空腹外周靜脈血,常規離心分離血清,測定血清皮質醇和腎上腺素水平;心理應激評估:術前、術后1 d應用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評估[9-10],兩量表均包含20個項目,采用1～4分的4級評分法,各項得分相加為總粗分,總粗分乘以1.25所得整數部分為標準分,SDS≥53分、SAS≥50分表示有抑郁/焦慮癥狀,得分越高癥狀越明顯。⑥生活質量:分別在術前、術后1個月和術后6個月時采用癌癥治療功能性量表(FACT-L)[11]評價患者生活質量,該量表包括生理狀況、情感狀況、功能狀況、社會/家庭狀況和癌癥相關癥狀等5方面,分值越高提示患者生活質量越好。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 腹腔鏡組和開腹組臨床總有效率分別為91.25%和81.25%,兩組間比較無統計學差異(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍手術期指標比較 兩組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后引流時間及住院天數比較,腹腔鏡組均更優(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.3 兩組患者手術相關并發癥發生情況比較 兩組術中輸血率、并發癥總發生率比較,腹腔鏡組更低(均P<0.05),見表3。

2.4 兩組患者術后24 h疼痛VAS評分比較 腹腔鏡組術后24 h疼痛VAS評分低于開腹組[(2.28±0.81)與(5.72±1.36),t=19.437,P<0.05]。

2.5 兩組患者術后應激指標比較 兩組術后1 d血清皮質醇和腎上腺素水平高于術前,SDS和SAS評分低于術前,且腹腔鏡組術后1 d上述指標均優于開腹組(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后應激指標比較

2.6 兩組患者生活質量評分比較 兩組術前FACT-L量表各領域評分比較無統計學差異(均P>0.05)。兩組術后1個月和術后6個月時的FACT-L量表各領域評分高于術前,且術后6個月各領域評分更高(均P<0.05)。腹腔鏡組術后1個月和術后6個月時的FACT-L量表各領域評分均高于同時期開腹組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較(分)

3 討 論

EC是女性常見婦科惡性腫瘤之一,高危人群為絕經后的老年女性[12],發病原因主要與雌激素長期持續刺激有關,亦受家族史、心血管疾病、高血壓、肥胖癥及糖尿病等因素影響[13-14]。近年來,隨著醫療檢查水平及人們保健知識的提高,大部分EC能夠在早期被發現,且大多數都能靠手術達到治愈的目的。傳統開腹手術是治療早期EC的常規術式,其優點是暴露充分,可獲得較好的視野并徹底清除病灶,有效控制術后復發,同時還可以進行觸摸,對手術中發現的特殊情況及時處理[15];但該術式對患者創傷大、恢復慢、延長了術后輔助治療的時間間隔,同時術中組織暴露面積大,易發生感染、粘連等并發癥,尤其是老年患者機體功能衰退、基礎疾病多,手術治療風險增加。

近年來,隨著腹腔鏡微創技術的迅速發展,腹腔鏡手術在EC治療中得到廣泛應用[16]。本研究發現兩組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后引流時間及住院天數比較,腹腔鏡組均更優。腹腔鏡組術中輸血率、并發癥總發生率較開腹組更低;腹腔鏡組術后24 h疼痛VAS評分明顯低于開腹組。由此可見,兩種術式在治療老年EC方面,療效相當,而與開腹手術相比,腹腔鏡手術則表現出以下優點:①手術切口小,術中出血少,可大大減少手術輸血比例;②創傷小,術后疼痛輕,可減少術后鎮痛藥的使用率;③術后恢復快、住院時間短、并發癥少,提高患者的生存質量;④切口小,術后美觀,患者更易接受。但有學者認為,在腹腔鏡手術中,CO2氣腹的建立使腹腔內壓增大,膈肌上抬肺底部的肺段受壓,阻滯了下肢靜脈的血液回流,下腔靜脈阻力相應增加,容易誘發肺栓塞、靜脈血栓的形成[17-18]。本研究中,腹腔鏡組無1例術后肺栓塞及下肢靜脈血栓,而開腹組1例(1.25%)術后肺栓塞、1例(1.25%)下肢靜脈血栓,究其原因:開腹組創傷大,患者術后長期臥床,加之患者多伴有肥胖、糖尿病等,從而導致血栓的發生,而腹腔鏡手術患者術后下床活動早,有利于肢體功能恢復,從而抵消了氣腹建立帶來的不良影響。本研究腹腔鏡組和開腹組臨床總有效率分別為91.25%和81.25%,盡管腹腔鏡組略高于開腹組,但兩組間比較無統計學差異。

對于EC患者,腫瘤和手術均是強烈的應激源,一方面癌癥的發生容易使患者出現焦慮、煩躁等負面情緒[19],另一方面,患者對手術療效的擔憂、對術后疼痛的恐懼,極易誘發生理、心理應激反應,若應激反應激烈,則會使患者內分泌和神經系統失去平衡,進而對手術效果、術后康復產生不利影響[20]。本研究中,兩組術后1 d血清皮質醇和腎上腺素水平高于術前,SDS和SAS評分低于術前,且腹腔鏡組術后1 d上述指標均優于開腹組。提示,與開腹手術相比,應用腹腔鏡手術治療的EC患者生理及心理應激程度較低,考慮與腹腔鏡手術術后疼痛輕、切口美觀有關。生活質量是評價手術療效的重要指標,本研究結果表明,兩組患者術后1個月和術后6個月時的FACT-L量表各領域評分顯著高于治療前,腹腔鏡組患者術后1個月和術后6個月時的FACT-L量表各領域評分均顯著高于同時期開腹組患者。說明經過手術治療,兩組患者生活質量均得到顯著提升,腹腔鏡組患者提升程度更高,也反映了腹腔鏡手術更能有效改善老年EC患者生理功能、心理狀態,減輕癌癥相關癥狀。

綜上所述,腹腔鏡手術治療老年子宮內膜癌具有術中出血少、患者疼痛輕、術后恢復快、并發癥少及可緩解患者應激反應等優勢,提高患者生活質量。但該術式技術要求高,若想獲得滿意的手術效果,需要有完善的培訓體制、臨床經驗豐富的婦科腫瘤醫師、足夠的學習時間和穩定的學習曲線及技術熟練平臺,同時要求有先進完善的手術器械和設備,費用較普通開腹手術高,若因故中轉開腹還會額外增加成本。因此,在臨床治療中,應綜合醫院實際情況、嚴格手術指征以及患者的經濟能力等選擇合適的手術方式,提高患者的生活質量。