27G+/25G+微創玻璃體切割手術治療玻璃體視網膜疾病的比較

白 石,韓道新

0 引言

玻璃體視網膜疾病(vitreoretinal diseases,VRDs)是眼科常見疾病,嚴重威脅患者眼部健康,玻璃體切割手術為重要的治療手段。近年來27G+微創玻璃體切割手術已廣泛應用于臨床,手術范圍已從簡單的視網膜黃斑疾病拓寬至復雜的玻璃體視網膜病變[1-2]。與25G+切割系統相比,27G+同樣具有較高的切割速率,但切口更小。然而,更為精細的玻璃體切割儀器有可能降低手術效率,與25G+微創玻璃體切割手術對比,其療效及安全性方面是否存在差異仍需進一步研究探討[3-4]。本研究回顧性分析我院近3a收治的玻璃體視網膜病變患者的臨床資料,分析27G+和25G+微創玻璃體切割手術治療玻璃體視網膜病變的療效,現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2019-03/2022-04于我院就診并住院行玻璃體切割手術的玻璃體視網膜病變患者89例89眼的臨床資料。納入標準:(1)因靜脈阻塞引起的單純玻璃體積血(VH)、玻璃體混濁及黃斑前膜行25G+/27G+玻璃體切割手術的患者;(2)病歷資料完整;(3)術后隨訪6mo及以上。排除標準:(1)孔源性視網膜脫離、黃斑裂孔、脈絡膜脫離、白內障核硬度分級≥Ⅱ級、增生性糖尿病視網膜病變、眼內硅油或氣體填充者;(2)眼底出現大量增殖膜;(3)玻璃體切割手術禁忌者;(4)合并嚴重感染等全身性疾病;(5)術后隨訪失訪者。根據手術方式將納入患者分為A組(45例45眼,行25G+微創玻璃體切割手術)和B組(44例44眼,行27G+微創玻璃體切割手術),兩組患者性別構成、年齡、患眼眼別、疾病類型、術前最佳矯正視力(BCVA)和眼壓等基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。本研究經我院倫理委員會批準。患者及家屬均對手術方案知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法手術均由同一主刀醫師完成,配套器械一致。術前行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底和眼部超聲等眼科檢查。術前沖洗結膜囊,行球后麻醉(羅哌卡因),30°～40°斜行穿刺在角膜緣后3.5～4.0mm,預置25G+/27G+套管針系統,鞏膜套管置于顳上、鼻上、顳下,灌注管連接于顳下,切割速度調節均為每分鐘5000～10000次,采用負壓600mmHg線性抽吸,眼壓均維持在22～25mmHg。黃斑前膜患者取眼內鑷剝除4～6DD黃斑前膜,保留黃斑區內界膜。根據患者眼部情況填充平衡液(鹽酸腎上腺素0.5mL加入500mL林格氏液)。術畢拔除套管,取棉簽撫觸按壓切口,觀察切口滲漏情況,采用妥布霉素地塞米松眼藥膏涂眼,遮蓋患眼。

1.2.2 觀察指標(1)手術情況:記錄兩組患者玻璃體切割時間和手術完成時間,其中玻璃體切割時間指從套管針插入至拔除所需時間,手術完成時間指穿刺開始至移除開瞼器所需時間。(2)最佳矯正視力(BCVA)和眼壓:分別于術前、術后1、7、30d,12、24wk檢測BCVA和眼壓,其中BCVA采用國際標準視力表測定,并轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力表達,眼壓采用非接觸式眼壓計測量3次取平均值。(3)術后主觀舒適度:分別于術后1、7d采用自制評分表對患者異物感、疼痛、畏光流淚三個方面進行舒適度測評,無感覺、輕度不適、中度不適和重度不適分別記為0、1、2、3分,分值越高表明主觀舒適度越低。(4)術后并發癥:記錄隨訪期間兩組患者低眼壓(眼壓<9mmHg)、視網膜脫離、眼內炎癥、脈絡膜脫離、VH、切口滲漏、結膜水腫等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較A組患者玻璃體切割時間稍短于B組,但差異無統計學意義(t=-0.430,P=0.668);B組患者手術完成時間短于A組,差異有統計學意義(t=2.062,P=0.042),見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者手術前后BCVA比較手術前后,兩組患者BCVA具有時間差異性,但無組間差異性(F時間=436.012,P時間<0.001;F組間=0.284,P組間=0.597;F時間×組間=3.964,P時間×組間=0.005),見表3。術后1、7、30d,12、24wk,兩組患者BCVA均優于術前,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后BCVA比較

2.3 兩組患者手術前后眼壓比較手術前后,兩組患者眼壓具有時間和組間差異性(F時間=67.200,P時間<0.001;F組間=4.785,P組間=0.034;F時間×組間=8.919,P時間×組間<0.001),見表4。術后1、7d,A組患者眼壓均低于B組,差異均有統計學意義(P<0.05),其余時間兩組患者眼壓差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后1、7、30d,12、24wk眼壓均低于術前,差異均有統計學意義(P<0.05),A組患者術后1d與7d眼壓差異具有統計學意義(P=0.019),B組患者術后1d與7d眼壓差異無統計學意義(P=0.728)。

表4 兩組患者手術前后眼壓比較

2.4 兩組患者術后主觀舒適度比較術后1d,A組患者主觀舒適度評分(6.13±1.20分)高于B組(3.45±1.17分),差異有統計學意義(t=10.665,P<0.001);術后7d,A組患者主觀舒適度評分為2.18±1.01分,B組為1.93±0.87分,差異無統計學意義(t=1.248,P=0.215)。

2.5 兩組患者術后并發癥情況至隨訪結束,兩組患者均未發生視網膜脫離、眼內炎癥、脈絡膜脫離和VH等并發癥。A組患者術后發生切口滲漏7眼(16%),眼壓6～10mmHg,其中一過性低眼壓6眼(13%),經眼球局部注射地塞米松抗炎治療后逐漸恢復;術后發生結膜水腫10眼(22%),術后3d內癥狀消失。B組患者術后未見切口滲漏,未出現一過性低眼壓;術后1d發生結膜水腫2眼(4%),于術后第2d癥狀消失。A組患者術后結膜水腫發生率高于B組,差異有統計學意義(χ2=5.959,P=0.015)。

3 討論

玻璃體切割術旨在切除混濁的玻璃體,解除玻璃體視網膜牽拉,恢復透明的屈光間質,促使視網膜復位,從而改善患者視功能。2001年,De Juan E設計出微創玻璃體切割手術系統,2002年首次報道25G無縫線微創玻璃體切割手術,將鞏膜切口從0.9mm降低至0.5mm。然而,由于初期的25G無縫線微創玻璃體切頭的剛性及硬度欠佳,對周邊部操作困難,其使用和推廣受到限制[1,3]。因此在2005年提出23G無縫線微創玻璃體切割手術,有效改善了25G無縫線微創玻璃體切割手術的弊端[5]。但仍存在局限性,為了減少切口滲漏、低眼壓、眼內炎等術后并發癥,學者對切口進行改進,2010年國外學者首次推出27G玻璃體切割手術,我國于2015年引入,切割頭管徑約0.41mm,較25G細窄。而25G玻璃體切割手術也進一步改良優化,25G+套管針改進了套管結構、材料及針頭的斜面等,利于穿刺,切割頻率增高,提高了切割系統效率,相對23G玻璃體切割手術更具優勢[6-7],近年研究顯示,其與27G+微創玻璃體切割手術均具有高切割效率、高速率、易操作、減少縫線等優點[8-9]。

“速度越快、切口越小、效果越好”的理念推進了微創玻璃體切割手術的進展,但管徑越窄,流體受阻越明顯,依照泊肅葉定律,管道直徑每減少20%,液流率下降60%,是否影響手術效率?Mitsui等[10]研究顯示,治療黃斑前膜,27G與25G玻璃體切割時間分別為9.9±3.5、6.2±2.7min(P<0.0001),27G玻璃體切割時間更長,但總的手術時間,兩組差異無統計學意義(P=0.14)。Lubiński等[11]對比25G與27G玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝離術,結果顯示27G手術時間更長。王曉波等[12]研究顯示,27G+與25G+玻璃體切割時間、總手術時間差異均無統計學意義。本研究中,A組(25G+)與B組(27G+)切割速度均為每分鐘5000～10000次,負壓600mmHg,A組玻璃體切割時間為29.64±14.63min,B組玻璃體切割時間為30.95±14.07min,B組玻璃體切割時間稍長,但兩組差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能是27G+玻璃體切割探頭高速切割,每分鐘5000～10000次的速度使液流率隨著切割速率增高而提高,避免了液流率下降,保證了玻璃體切割連續和平穩,且雙向氣動探頭的高速切割,有效降低了管道內玻璃體黏度,緩解組織阻塞,促進流動。另外,25G+和27G+玻璃體切割手術均采用負壓600mmHg線性抽吸,27G+的高負壓在一定程度上也可增高液流率。但27G+存在局限性,相關配套設備不完善,對于復雜的玻璃體視網膜疾病,仍需選用25G+玻璃體切割套管,常直接選用25G+玻璃體切割手術。相對于孔源性視網膜脫離、糖尿病視網膜病變以及需眼內硅油或氣體填充的復雜玻璃體視網膜疾病,術中操作較為復雜,手術時間更長,且因靜脈阻塞引起的單純玻璃體積血、玻璃體混濁、黃斑前膜發生率也較高。因此本研究選取相對簡單的單純玻璃體積血、玻璃體混濁及黃斑前膜的患者,排除了眼底已出現大量增殖膜的復雜病例。直至移除開瞼器,本研究中B組手術完成時間短于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。可能原因是A組(25G+)16%的患眼發生切口滲漏,而B組并未發生切口滲漏,治療中不僅要熟練操作玻璃體切割器,把握玻璃體和視網膜之間關系,還應及時處理圍手術期出現的玻璃體再出血滲漏情況,25G+切口相對27G+大,根據患者情況,增加切口壓迫時間,部分患者還會進行鞏膜傷口縫合,而27G+切口滲漏發生少,相對具有優勢。

術后視力恢復受多種因素影響,微創玻璃體切割手術的手術器械直徑、手術時間、眼壓穩定、術后并發癥(炎癥、視網膜或脈絡膜脫離、玻璃體出血)均可對患眼視力造成影響。本研究中兩組患者術后BCVA差異無統計學意義(P>0.05),BCVA均在術后1、7、30d,12、24wk優于術前(P<0.05),與既往研究[8,12-13]結果一致。說明,25G+與27G+玻璃體切割手術均可有效恢復患者視力,兩者對于視力恢復的速度差異不大。但Naruse等[14]研究顯示,27G組術后1mo視力優于25G組,3、6mo時差異無統計學意義,相對25G,特發性視網膜前膜行27G玻璃體切割手術后視力恢復更早。可能與復雜玻璃體視網膜疾病病程久,病程復雜有關。

本研究發現,兩組術后1、7、30d,12、24wk眼壓均低于術前(P<0.05),A組術后1、7d眼壓低于B組,差異有統計學意義(P<0.05),其余時間兩組眼壓差異均無統計學意義(P>0.05),且A組術后1d與7d眼壓差異有統計學意義(P=0.019),B組術后1d與7d眼壓差異無統計學意義(P=0.728)。說明27G+玻璃體切割手術對患者眼壓波動影響程度更小。原因可能與A組術后16%的患眼發生切口滲漏,B組未發生切口滲漏,而低眼壓與切口滲漏密切相關。27G玻璃體切割頭與頂端距離0.22mm,相對更貼近頂端,可進行更細微的眼內操作[9]。臨床研究顯示,27G+玻璃體切割手術術后眼壓波動幅度更小,低眼壓、滲漏發生更少[13]。另有動物實驗研究顯示,不同的抽吸系統,27G+玻璃體切割手術術中眼壓波動均低于25G+玻璃體切割手術[15]。

隨著社會的發展,人們對術后舒適度更為關注。術后1d,A組患者主觀舒適度評分高于B組,差異具有統計學意義(P<0.001),術后7d兩組主觀舒適度均較高,差異無統計學意義(P=0.215)。說明27G+微創玻璃體切割術后患者舒適度更高,分析可能與27G+玻璃體切割手術術后結膜水腫發生率較低有關(A組22%vsB組4%)。分析原因,25G+玻璃體切割手術切口較大,27G+玻璃體切割手術玻切頭相對25G+更軟,術后結膜水腫發生率相對較低,且切口恢復較快,從而減少了患者術后異物感、疼痛、畏光流淚等不適。但27G+玻璃體切割手術存在一定局限性,當患者眼軸過長時,27G+玻切頭的長度比25G+玻切頭短;對于需要注入硅油的復雜視網膜病變,仍不是最佳選擇。

綜上所述,本研究發現,27G+、25G+微創玻璃體切割手術治療玻璃體視網膜疾病均有效,可改善患者視力,術后未見嚴重并發癥。相對25G+微創玻璃體切割手術,27G+微創玻璃體切割手術切口小,切除速度高,切口滲漏少,術后眼壓穩定,縮短了玻璃體切割至移除開瞼器的時間,術后患者舒適度評分更高,降低了術后結膜充血水腫發生率。然而,本研究為回顧性分析,存在一定局限性,還需進一步進行前瞻性對照研究證實研究結果。此外,27G+微創玻璃體切割系統仍需完善。