眼眶減壓術對甲狀腺相關眼病患者脈絡膜厚度的影響

顧開明,陳小虎,代寶珠,盧天菊,余雪萌,代 艷

0 引言

甲狀腺相關眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是Graves病最常見的甲狀腺外表現,其發病主要與自身免疫因素相關[1]。臨床表現主要為不同程度的突眼、眼瞼退縮及眼球運動障礙等[2],這些改變都會不同程度地影響患者的外觀,并且還有約3%～8%的TAO患者由于視神經受壓,進而造成嚴重的視力損害[3],給日常生活和工作帶來極大地不便。

在TAO的病程中,由于炎癥、脂肪增生以及眼外肌增粗造成眶壓增高等一系列病理生理變化,對視網膜、脈絡膜以及眶內血流都會造成不同程度的影響。而眼眶減壓術作為TAO保守治療無效時的首選治療方法[4],能有效減少眶內容物、降低眶內壓力,術后視網膜、脈絡膜厚度及血流情況都會得到不同程度的改善。既往有研究表明,眶減壓術后TAO患者脈絡膜的血流灌注會得到有效地改善[5],但對于術后患者脈絡膜厚度的變化并無研究。因此,本研究擬采用OCT觀察TAO患者眼眶減壓手術前后黃斑區中心凹脈絡膜厚度(central macular choroidal thickness,CMCT)變化情況,探究眼眶減壓術對患者眼部血流的影響。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性臨床研究。分析2021-01/2022-01于我科接受手術治療的TAO患者29例42眼。納入標準:(1)按照Bartly標準診斷為TAO的患者;(2)按照EUGOGO嚴重程度分級標準:輕度:眼球突出<正常值2mm、軟組織輕度受累、眼瞼攣縮<2mm、沒有或一過性復視、存在角膜暴露但可以用潤滑劑緩解;中重度:眼球突出≥正常值3mm、眼瞼攣縮≥2mm、軟組織中重度受累、復視、角膜輕度暴露;極重度:存在甲狀腺功能紊亂相關的視神經病變和(或)暴露性角膜炎等嚴重并發癥(威脅視力);(3)根據甲狀腺相關眼病活動度評分(CAS評分):<3分為非活動期,≥3分為活動期,中重度患者必須同時滿足CAS<3分。排除標準:(1)患眼曾有眼眶減壓手術史;(2)甲狀腺功能明顯異常,未控制穩定者;(3)高度近視患者;(4)存在其他眼底疾病或病變者;(5)屈光間質混濁,影響檢查者;(6)曾做過其他眼部手術患者。本研究已通過醫院倫理委員會審核,所有病例均簽署知情同意書。

1.2 方法根據眼外肌增粗的情況及病情輕重選擇相應的眶壁減壓,對于病情特別嚴重的患者,選擇最大化眼眶減壓(內側壁、外側壁及下壁),對于雙眼都需要手術的患者,常采取分次手術,一般間隔時間至少1mo以上。外側壁及下壁減壓采用下方穹窿部結膜入路,鈍性分離眶內脂肪及組織達到減壓位置,去除相對應的骨壁,以達到擴大眼眶容積的效果;內側壁減壓采用鼻內鏡下經鼻腔入路,去除眶紙板,使眶內容物疝入篩竇,緩解眶尖擁擠及視神經壓迫。外側壁、內側壁及下壁可以去除的最大范圍為:(1)外側壁:外緣上達顴額縫上方,下達顴弓上方,深部以蝶骨嵴和眶下裂為上下界;(2)內側壁:眶紙板位于淚后嵴后方,篩骨水平板下緣為上界,篩上頜骨為下界,最深可去除至總腱環前方;(3)下壁:可去除起支撐作用的篩上頜骨后半部分,下方可達眶下壁后半部分,最深可到眶尖,外側可至眶下裂并注意不要破壞眶下神經溝。每個壁減壓的范圍大小可視患者病情而定,通常按照每增加1cm3空間可使眼球突出減少0.8mm設計減壓范圍。記錄兩組患者術前以及術后3、6mo的CMCT、眼球突出度、眼壓、最佳矯正視力以及CAS評分。CMCT檢查均在散瞳后由同一檢查者操作OCT進行。為了避免日夜交替影響CMCT厚度,測量時間均選在每天早上8∶00～9∶00。被檢眼總共測量3次,測量相隔10min,取平均值。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較本研究納入TAO患者29例42眼,所有患者均已完成隨訪。根據病情嚴重程度分為中重度組20例30眼和極重度組(均為伴有甲狀腺相關視神經病變的患者)9例12眼。兩組患者年齡、性別比較差異均無統計學意義(P=0.316、1.00),病程比較差異有統計學意義(P=0.001),見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者手術前后CMCT比較兩組患者手術前后CMCT比較差異有統計學意義(F組間=82.119,P組間<0.001;F時間=434.617,P時間<0.001;F交互=150.249,P交互<0.001)。術前,術后3、6mo兩組間CMCT比較差異均有統計學意義(P<0.001);各組患者術后3、6mo CMCT均與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05),術后3mo與術后6mo比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術前后CMCT比較

2.3 兩組患者手術前后眼球突出度比較兩組患者手術前后眼球突出度比較,組間、時間差異有統計學意義,交互作用差異無統計學意義(F組間=25.39,P組間<0.001;F時間=182.219,P時間<0.001;F交互=3.139,P交互=0.064)。術前,術后3、6mo兩組間眼球突出度比較差異均有統計學意義(P<0.001);兩組患者術后3、6mo眼球突出度與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05),術后3mo與術后6mo比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術前后眼球突出度比較

2.4 兩組患者手術前后眼壓比較兩組患者手術前后眼壓比較,組間、時間差異有統計學意義,交互作用差異無統計學意義(F組間=8.338,P組間<0.05;F時間=68.12,P時間<0.001;F交互=2.633,P交互=0.087)。術前,術后3、6mo兩組間眼壓比較差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者術后3、6mo眼壓均與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05);極重度組術后3mo與術后6mo眼壓比較差異無統計學意義(P=0.191),中重度組術后3mo與術后6mo眼壓比較差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者手術前后眼壓比較

2.5 兩組患者手術前后CAS評分比較兩組患者手術前后CAS評分比較差異具有統計學意義(F組間=145.373,P組間<0.001;F時間=67.296,P時間<0.001;F交互=48.808,P交互<0.001)。術前,術后3、6mo兩組間CAS評分比較差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者術后3、6mo CAS評分與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05);極重度組術后3mo與術后6mo CAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05),中重度組術后3mo與術后6mo CAS評分比較差異無統計學意義(P=0.264),見表5。所有TAO患者術前CMCT與CAS評分呈正相關(r=0.834,P<0.001),見圖1。

表5 兩組患者手術前后CAS評分比較 分)

2.6 兩組患者手術前后最佳矯正視力比較中重度組患者手術前后最佳矯正視力均為1.0,故未納入統計分析。極重度組患者手術前后最佳矯正視力(LogMAR)比較差異有統計學意義(F=55.325,P<0.001),術后3、6mo最佳矯正視力(0.43±0.20、0.34±0.15)與術前(0.64±0.22)比較差異均有統計學意義(P<0.001),術后3mo與術后6mo比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

TAO是常見的與自身免疫相關的眼眶慢性炎癥性疾病,大多數TAO發生于甲狀腺功能亢進患者,但也有少部分甲狀腺功能減退的患者以及極少數甲狀腺功能無明顯異常的患者發生[6-7]。大部分患者在初期會出現如眼干、刺痛、畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀,隨著病程進展,隨之而來會出現眼瞼回退、眼球外突以及眼球活動受限等,還有少部分患者會出現壓迫性視神經病變、暴露性角膜炎等一系列嚴重并發癥[8],若治療不及時可能會發展至視力完全喪失,給患者帶來極大的痛苦。

TAO的發病機制復雜不清,目前普遍認為促甲狀腺素受體(thyrotropin receptor,TSHR)和胰島素樣生長因子-I受體(insulin-like growth factor-I receptor,IGF-IR)是可能是TAO相關的兩個交叉抗原,二者相互作用推動了疾病的進展[9]。近年來發現,在發病早期炎癥起著重要的作用[10],眼眶成纖維細胞是其中重要一環[11],最終可以導致脂肪細胞增多[12]。隨著病程的進展,疾病的活躍性減退,炎癥得到控制,眼眶組織會形成纖維化。眼眶球后脂肪組織增生、眼外肌水腫和纖維化不僅導致眶內容物增多、眼眶擁擠,還會擾亂眶內血流、引起眼眶靜脈瘀滯。有研究表明,TAO發病的重要原因之一是眼眶靜脈瘀滯,其中眼上靜脈(uperior ophthalmic vein,SOV)瘀滯在發病過程中尤為重要[13]。

脈絡膜擁有大量的血管,是眼部血管層,70%以上的眼部血流均經此回流,為外五層視網膜的代謝提供了養分。眼靜脈是脈絡膜血流回流的靜脈,其管腔中沒有瓣膜,因此許多疾病可能通過影響眼靜脈循環的對血流的影響而導致脈絡膜厚度的變化。因此TAO患者由于其眼眶血流狀態的改變,也會引起脈絡膜發生不同程度的變化,但不同時期TAO患者脈絡膜厚度的變化情況尚有一定爭議。有研究表明,TAO活動期患者CMCT較健康人群明顯增厚,而非活動期TAO患者CMCT的厚度較對照組的差異沒有統計學意義,且CMCT與TAO的活動性呈正相關[14-15]。本研究也得到相似結果,本研究納入的對象中,兩組患者術后CAS評分較術前均有不同程度降低(P<0.05)。將中重度組及極重度組患者共同納入分析,發現術前CMCT與CAS評分呈現出正相關。但Kurt等[16]認為非活動期TAO患者的CMCT相較于正常人也有不同程度的增厚,且具有統計學意義。我們認為之所以造成這種差異,可能由于研究所選取的非活動期患者病情嚴重程度不同,因此可能導致CMCT存在一定差異。我們推測影響TAO患者CMCT的因素主要有以下幾點:(1)眼外肌腫脹及纖維化、眶內容物增多引起眼上靜脈瘀滯或返流[17];(2)眶內炎性細胞及炎性細胞因子影響脈絡膜血流;(3)甲狀腺激素對心肌以及交感-腎上腺系統的影響,從而引起眶內血流動力學的改變[18]。

眼眶減壓術對于保守治療無效、存在激素使用禁忌證或者伴有甲狀腺相關視神經病變或暴露性角膜炎等嚴重并發癥的TAO患者切實有效。經過百余年的發展,眼眶減壓術發展出了多種術式,根據患者的病情不同,可選擇單純眶脂肪減壓、單壁減壓、多壁減壓以及聯合減壓等。通過三壁(最大化)減壓,通常可使眼球回退10mm甚至更多[19]。眼眶減壓術能有效擴大眼眶容積、減少眼內容物、并且使增粗的眼外肌和增生的脂肪通過打開的眶壁疝入眼眶周圍的空間,以達到減低眼眶壓力、促進血液回流減輕眼眶靜脈瘀滯以及緩解視神經壓迫的作用。在本研究中,極重度組患者術后最佳矯正視力較術前均有不同程度提高,且差異具有統計學意義。這與李田園等[20]研究結果相同,李田園等[20]在對22例33眼伴有甲狀腺相關視神經病變的患者實行最大化眼眶減壓術后,有31眼術后最佳矯正視力提高,其余2眼最佳矯正視力與術前保持相同,有效率達94%。本研究還發現,無論是對于中重度非活動期組還是極重度組,術后的眼球突出度及眼壓均較術前下降,這也與我們既往的研究結果保持一致[21]。本文除了觀察術后最佳矯正視力、眼球突出度以及眼壓等傳統的評價指標的變化外,還引入了CMCT的變化,探究眼眶減壓術對脈絡膜厚度的影響,發現兩組患者手術前后CMCT差異均有統計學意義。本研究所采取的手術均為眼眶減壓術,但根據患者病情不同,選擇了不同的減壓方式以及減壓程度,減壓量的不同確實會影響術后恢復程度,極重度組患者術前CMCT較中重度組更厚,眼眶減壓后極重度組CMCT降低的程度也較中重度組更為明顯,但兩組患者CMCT在術后3、6mo均呈下降趨勢,且與術前CMCT的差異具有統計學意義。這提示雖然減壓方式及減壓量不盡相同,但眶減壓術對TAO患者術后CMCT的影響是明確的,并且術前病情程度越重的患者,術后CMCT的改善程度可能更為明顯。同時我們還觀察到,中重度組及極重度組患者眼眶減壓術后CAS評分也較術前降低。王毅等[22]研究表明眼眶減壓術可以通過降低眶壓、減少眼眶靜脈回流受阻以緩解水腫充血、術中去除部分脂肪細胞減弱免疫級聯反應等幾方面來降低TAO患者的活動性。

綜上所述,眼眶減壓術能夠有效地降低TAO患者(尤其是重度患者)的脈絡膜厚度。而CMCT作為一種客觀的、易于測量的指標,可以用來對TAO的發展及病程變化進行監測,并對眼眶減壓術療效評估提供幫助。我們的研究也還存在不足之處:(1)納入的研究對象不夠,尤其是極重度組樣本較少;(2)由于患者來源較為分散,術后隨訪較為困難,故只選取了術后3、6mo兩個時間點,缺少長期、動態隨訪數據。在今后的研究中,我們將進一步擴大樣本量、加強術后隨訪,以作進一步深入研究。