血流導向裝置治療顱內復雜動脈瘤并發缺血性事件1例

鞏 順 劉佳明 陳立剛 高 旭 賴杰宇 梁國標

1 病例資料

65 歲女性，因頭暈、視物旋轉伴惡心10 d 入院。既往無高血壓、糖尿病等。入院體格檢查：神志清楚，未發現神經系統陽性特征。頭部CT 及CTA 示左側頸內動脈交通段動脈瘤。MRI 平掃及增強示左側鞍旁圓形占位，T1WI 低信號，T2WI低信號，強化明顯（圖1A、1B）。DSA示左側頸內動脈交通段動脈瘤，大小約12.2 mm×11.7 mm，瘤頸約10.7 mm，壓頸評估前交通動脈代償良好，3D-DSA顯示寬頸大動脈瘤，載瘤動脈過于迂曲，后交通動脈發達并起自動脈瘤體部（圖1C～F）。CYP2C19等位基因型為中等代謝型。血栓彈力圖顯示AA 抑制率為78.5%，ADP 受體抑制率為9.5%，不達標，予以阿司匹林（100 mg，1 次/d）+替格瑞洛（90 mg，2 次/d）口服，達標后行血管內介入手術。全麻后，以Seldinger法穿刺右側股動脈，泥鰍導絲配合8F Guiding和5F Navien導管至左側頸內動脈巖骨段（圖1G），5sDSA 重建后選擇合適的角度，測量近、遠端載瘤動脈直徑分別為4.96 mm、4.52 mm，選用支架型號為pipeline 5×35。支架遠端擬置于大腦中動脈M1 段分叉前，路圖下用Synchro 微導絲配合Marksman 支架導管超選至遠端頭端超過瘤頸，放置于大腦中動脈M1段分叉前，支架管到位（圖1H）。遠端顯影線圈暴露及支架頭端釋放，牽拉支架系統使遠端錨定點移位至M1 段起始部（圖1I），再次術中造影驗證遠端開放及貼壁良好（圖1J）。繼續推送導絲同時回撤微導管及輸送導絲降低前向張力，不斷調整支架貼壁性，最終使遠端錨定點定位于頸內動脈分叉末端。繼續回撤微管釋放近端，但打開不良，通過微導管“按摩”技術，輔助近端完全開放（圖1K）。撤除支架輸送系統及Marksman 微導管，通過栓塞微導管送入三枚彈簧圈加速瘤內血栓形成（圖1L、1M）。術后即刻造影顯示動脈瘤內彈簧圈填塞，腔內對比劑滯留，支架顯影良好，載瘤動脈及分支通暢（圖1N）。術后即刻出現失語（主要表現為運動性失語），意識清楚，四肢肌力Ⅴ級。術后2 h復查頭部CT示顱內動脈瘤栓塞術后，未見出血、梗塞（圖1O）。術后12 h，失語加重（表現為混合性失語），伴右側上肢肌力下降至Ⅱ級，右側下肢肌力下降至Ⅲ級，復查頭部CT與術后2 h無明顯變。術后24 h復查造影示動脈瘤內彈簧圈填塞，腔內幾乎無對比劑滯留，支架顯影良好，載瘤動脈及分支通暢，左側大腦中動脈遠端血管顯影較前減慢（圖1P、1R）。術后48 h MRI DWI 示左側額頂葉皮層新發缺血梗塞灶（圖1Q）。給予足量補液，充盈血管，加速局部造影劑排泄；發現運動性失語后即刻持續靜脈泵入替羅非班（5 ml/h），48 h后橋接雙抗；應用激素降低局部治療后炎癥反應、減輕水腫及預防快速血栓形成后的占位效應；應用低分子肝素抗凝。術后7 d出院時，右側肢體肌力恢復至Ⅴ級，語言基本恢復至正常。

圖1 左側頸內動脈交通段動脈瘤血流導向裝置治療前后影像

2 討論

血流導向裝置（flow diverter，FD）自2008 年用于治療顱內動脈瘤以來，經過十余年的經驗積累，目前成為治療大型、巨大型等顱內復雜動脈瘤的重要手段。近年來，隨著Pipeline、Tubrige、Surpass、Silk等FD的臨床應用，以達到隔絕動脈瘤或實現瘤頸處血管內皮化的目的，具有治療顱內復雜動脈瘤的相對優勢。但由于其金屬覆蓋率較高，發生缺血性事件的風險不容忽視。FD相關的缺血性事件主要由支架內血栓、載瘤動脈或分支血管閉塞所致。文獻報道FD 發生血流減少或閉塞的比例在15%～20%。FD的置入需要一定的技術、技巧，當存在載瘤動脈極度彎曲時，支架釋放和貼壁存在較大的技術困難，反復調整和回收支架會增加微血栓脫落，導致缺血性事件。目前，新型Pipeline 密網支架（Pipeline embolization device，PED）表面修飾的“護盾”技術可減少支架內血栓，減少使用抗血小板藥物，其安全性和有效性更好，手術并發癥減少。

本文病例由于載瘤動脈過于迂曲，術中支架錨定和釋放的過程中，出現錨定的移位與近端過彎側支架釋放不良，雖然通過“按摩”技術使其充分貼壁，但術后48 h內并發缺血性事件，可能因反復調整增加支架表面微血栓脫落可能；而且術中整體釋放支架系統操作時間過長（手術時間約155 min），可能導致術中微血栓形成。術前因CYP2C19等位基因型及血栓彈力圖檢測結果不達標，調整雙抗方案且服用時長已達14 d復查血栓彈力圖結果達標，但術后24 h復查DSA顯示動脈瘤幾乎無造影劑充盈，提示瘤內血栓形成較快，雖然術前嚴密篩查并避免不良因素，但仍不能排除病人個體化因素導致血栓形成過快與術后缺血性事件的相關性。此外，雖然發現運動性失語后即刻持續泵入替羅非班，但術后12 h癥狀還在進行性加重，可能除了血栓形成的因素外，還需要考慮到血管痙攣、水腫、炎癥反應等因素。

綜上所述，如果FD治療術后并發缺血性事件，應盡早查明原因，條件允許時可行血管介入處理。本文病例術后出現缺血癥狀，即行腦血管造影排查血管梗塞情況，同時應用抗血小板、抗凝、激素等藥物處理，及時減輕遠端細小血管血栓形成，并減輕造影劑及腦缺血造成水腫等的影響。術后隨訪顯示缺血癥狀減輕，DSA示動脈瘤接近完全閉塞，建議FD術后要密切觀察癥狀，及時復查DSA，觀察動脈瘤閉塞情況及載瘤動脈與分支血管情況。如出現缺血性腦卒中等并發癥，要及時處理，減輕缺血性事件的損害。