老年顱腦損傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素分析

郝 丹 和青森

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）常出現(xiàn)高分解、高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，而且病人多存在意識(shí)障礙，經(jīng)口進(jìn)食難度大；所以，需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的營(yíng)養(yǎng)素更全面，更符合胃腸道生理特點(diǎn)，并發(fā)癥更少，應(yīng)用時(shí)間更長(zhǎng)[1，2]。由于受胃腸道功能障礙、賁門括約肌松弛以及意識(shí)障礙等因素的影響，TBI 病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)易發(fā)生誤吸，尤其老年人或機(jī)械通氣的病人[3]。本文探討老年TBI 病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2021 年6 月至2022 年6月收治的236例老年TBI的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查證實(shí)TBI；發(fā)病6 h 內(nèi)入院，住院時(shí)間超過(guò)48 h；入院24～48 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（鼻腸管或鼻胃管營(yíng)養(yǎng)泵泵入；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間超過(guò)7 d；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他危及生命的疾?。蝗朐?8 h內(nèi)死亡；合并腫瘤；長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療；臨床資料不完整。

1.2 誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn)[4，5]腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 內(nèi)，出現(xiàn)以下情況的任意一項(xiàng)，即判定為誤吸：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中出現(xiàn)呼吸加快、嗆咳等癥狀，口鼻腔具有可見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)液殘留；②檢測(cè)呼吸道分泌物顯示pH 值<7；③氣管鏡檢查可見(jiàn)胃內(nèi)容物或呼吸道分泌物中胃蛋白酶陽(yáng)性。

1.3 危險(xiǎn)因素的選擇①基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、創(chuàng)傷原因、意識(shí)狀況等；②病情嚴(yán)重程度（入院后24 h 評(píng)分最差）：急性生理與慢性健康評(píng)估量表Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evalua?tion Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分；③治療相關(guān)因素，包括持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)體位、鼻飼置管長(zhǎng)度、機(jī)械通氣；④血液學(xué)指標(biāo)，包括血小板、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）；⑤營(yíng)養(yǎng)狀況。采用GCS 評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀況，≤14分為意識(shí)障礙[10]。采用危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）評(píng)分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，<5分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥5分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸模型分析誤吸的影響因素；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誤吸的發(fā)生率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 內(nèi)，58 例（24.58%）發(fā)生誤吸，178例（75.42%）未發(fā)生誤吸。

2.2 誤吸的危險(xiǎn)因素單因素分析顯示，年齡、意識(shí)狀態(tài)、APACHEⅡ評(píng)分、NLR、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)體位、鼻飼置管長(zhǎng)度與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)誤吸有感（P<0.05；表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分>18 分、意識(shí)障礙、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是老年TBI 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05；表2），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭抬高、鼻飼置管長(zhǎng)度>85 cm是保護(hù)因素（P<0.05；表2）。

表1 老年顱腦損傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人并發(fā)誤吸危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 老年顱腦損傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人并發(fā)誤吸危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 TBI病人誤吸情況TBI 病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)增強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)恢復(fù)、減少并發(fā)癥、減少住院時(shí)間有顯著改善作用，但其并發(fā)癥不容忽視，其中以誤吸較常見(jiàn)[6]。單純誤吸并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但誤吸性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等明顯增加病人病死率[7]。研究顯示，ICU 病人誤吸發(fā)生率可高達(dá)90%，而神經(jīng)外科病人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。目前，文獻(xiàn)報(bào)道的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人誤吸發(fā)生率有較大差異，低的為9.46%[9]，也有高達(dá)20%，甚至以上[4，5]。本文TBI病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)誤吸發(fā)生率為24.58%。這提示TBI病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

3.2 誤吸的影響因素

3.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)體位 平臥位或腹壓增高易導(dǎo)致食物反流，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[10]。程艷爽等[11]報(bào)道，床頭抬高30°或45°可顯著降低昏迷病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)。這提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)注意體位，采用非半臥位時(shí)，應(yīng)警惕誤吸。

3.2.2 APACHEⅡ評(píng)分APACHEⅡ是危重急癥病人病情評(píng)估的最常用方法，一般狀況下，超過(guò)16 分即認(rèn)為病情危重。研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分可預(yù)測(cè)重型TBI 病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。APACHEⅡ評(píng)分增高是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的危險(xiǎn)因素[4，5，9]。推測(cè)原因：重癥病人進(jìn)行創(chuàng)傷性操作的風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致誤吸的概率高。

3.2.3 意識(shí)障礙 文獻(xiàn)報(bào)道，合并意識(shí)障礙病人出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[5]。可能原因：意識(shí)障礙后咽喉處肌肉處于松弛狀態(tài)，易發(fā)生食物反流，加上咳嗽等氣道保護(hù)性反射減弱的影響，易導(dǎo)致誤吸。

3.2.4 鼻飼置管長(zhǎng)度 鼻飼置管長(zhǎng)度是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)誤吸的重要影響因素[13]，增加鼻飼管長(zhǎng)度有助于減少誤吸[14]。本文結(jié)果顯示鼻飼置管長(zhǎng)度>85 cm 是TBI腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人誤吸的保護(hù)因素。

3.2.5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 由于創(chuàng)傷及手術(shù)的原因，TBI病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是老年人，胃腸功能弱，吸收功能差，營(yíng)養(yǎng)不良更常見(jiàn)，而營(yíng)養(yǎng)不良明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。營(yíng)養(yǎng)不良或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人病情可能更嚴(yán)重，機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)等有創(chuàng)操作更多，發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。

總之，老年TBI 病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性措施；建議采用頭部抬高體位、深度置管，有助于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。