硬腦膜動靜脈瘺單次血管內栓塞治療的安全性和有效性分析

邱 鋒 蔡佩浩 龔 立 孔令軍 許樂宜

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVF），又稱硬腦膜動靜脈畸形，是以硬腦膜中異常動靜脈分流為特征的一類血管性疾病[1～3]，其中存在軟腦膜靜脈逆行引流（retrograde leptomeningeal venous drainage，RLVD）的病人有較高的顱內出血和腦梗死發生率[4]。目前，血管內治療（endovascular therapy，EVT）是許多DAVF，尤其是引流至海綿竇和橫竇-乙狀竇病人的首選治療方案[5，6]。由于DAVF常累及多條供血血管，并有多個瘺口，需要多次手術。為了避免顱內并發癥的風險，我們嘗試一次EVT最大限度地閉塞瘺口。本文探討單次EVT栓塞DAVF的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2005 年4 月至2018 年12月采用血管內栓塞治療的46 例DAVF 的臨床資料，其中男24 例，女22 例；平均年齡（64.1±10.3）歲。顱內出血6例。約80%的DAVF位于海綿竇和橫竇-乙狀竇，小腦幕、前顱底、上矢狀竇及其它部位分別占6.5%、6.5%、4.3%、4.3%。按Borden分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例。

1.2 治療方法10例采用動脈入路，20例采用靜脈入路，16 例采用動靜脈聯合入路。均在全麻下使用Onyx 膠栓塞。動脈入路時，采用Seldinger 技術行左側股動脈穿刺，5F造影導管超選進入瘺口的主要供血動脈造影。靜脈入路時，穿刺右側股靜脈，將6F指引導管超選經頸內靜脈-巖下竇眼靜脈途徑或頸外靜脈-面靜脈-眼靜脈途徑至瘺口處。

1.3 栓塞結果評估方法術后即刻造影明確分流情況：1 級，完全閉塞；2 級，輕微殘余分流；3a 級，明顯殘余分流（部分閉塞）；3b級，RLVD殘留。首次造影后7 d 重新評估分流狀況，對3a、3b 級病例，擇期二次治療。術后6個月DSA評估復發情況。

2 結果

2.1 初始治療結果首次治療后造影顯示分流情況：1 級22 例，2 級20 例，3a 級3 例，3b 級1 例。4 例3 級病人二次治療后6 個月造影顯示瘺口完全閉塞。Borden 分型Ⅰ型2 例、Ⅲ型1 例，為3a 級，均有多瘺口。Borden 分型Ⅱ型1 例為3b 級，因基礎疾病不能耐受長時間全麻。Borden 分型Ⅱ型、Ⅲ型34 例中，33例（97.1%）首次治療后RLVD改善（表1）。術后發生顱神經麻痹3例。

表1 硬腦膜動靜脈瘺單次血管內栓塞術后造影結果（例）

2.2 隨訪結果術后隨訪7～96個月，平均23個月。1例發生靜脈竇狹窄，行血管成形術。1例因手術相關顱內出血致腦積水，行腦室-腹腔分流術。隨訪期間未發生與DAVF相關的卒中或死亡，4例復發。

3 討論

本文91.3%的病例單次栓塞治療后實現完瘺口全閉塞或僅輕微殘余分流；97.1%的Borden 分型Ⅱ、Ⅲ型病例單次栓塞治療后RLVD 改善。本文78.3%的病人優先選擇動脈入路，Borden分型Ⅱ、Ⅲ型病人選擇靜脈入路。另外，需要動脈入路治療的海綿竇區DAVF，我們選擇雙側頸內靜脈入路，以有效地到達進行栓塞。在單次治療時，即使有多個瘺口，經靜脈入路也可以直接終止異常引流。然而，我們不建議填塞靜脈竇或僅僅閉塞危險的瘺口。超選擇性閉塞瘺口是可行的、有效的，并且可以保留正常的靜脈引流[7]。超選擇性閉塞具有很大的優勢：可以用少量的膠進行選擇性地閉塞，減少膠反流或異常彌散導致的并發癥[8～10]。

圖1 硬腦膜動靜脈瘺血管內栓塞前后影像

據報道，當初次栓塞治療后未完全消除分流時，RLVD 仍然存在，病人癥狀往往會惡化[11]。van Dijk等[12]報道伴有殘余RLVD 的Borden 分型Ⅱ、Ⅲ型DAVF病人年病死率為10%，卒中等不良事件的發生率為15%/年。這明顯高于未破裂腦動脈瘤和腦動靜脈畸形的年破裂率[13，14]。本文結果顯示單次栓塞治療可使分流和/或RLVD 完全消失。另外，本文隨訪顯示4 例（8.7%）復發。與先前報道的DAVF 長期復發率（9.5%～21%）相比[11，15]，本文效果更佳。文獻報道，Borden 分型Ⅰ型病例發展為RLVD 或轉化為Ⅱ、Ⅲ型的概率低，在（1%～4%）/年；Ⅰ型病人治療的主要目的是改善臨床癥狀[16]。然而，如果閉塞不完全，癥狀仍然存在，而且由于血流動力學的改變，可能會使進一步治療變得更加困難[17]。我們認為，單次栓塞治療有助于降低這些風險。

總之，單次血管內栓塞治療DAVF 的成功率較高，可有效閉塞瘺口，有助于預防卒中事件。