書寫表達對乳腺癌患者積極心理影響的系統評價*

王一晴，曾冬陽，龔智遜，王雅閣

1.海南醫學院研究生院，海南 海口 570100；2.海南醫學院附屬第二醫院，海南 海口 570100

根據2020年全球癌癥最新發病率和死亡率估計值的統計調查報告顯示，乳腺癌首次超過肺癌，成為全球女性最常見的癌癥，約占新發癌癥病例的11.7%［1］，其治療方式主要為手術，化療及放療等，又因不同的治療措施會帶來不同的毒副反應，導致乳腺癌患者的心理問題日益受到關注，主要表現為自我形象紊亂所致的病恥感與自卑感，以及擔心疾病預后的焦慮和（或）抑郁等。針對這種消極的心理困境，當今臨床醫務人員主要是從消極心理學出發進行心理疏導，但收效差強人意。

積極心理學在癌癥患者的心理治療則剛起步，有相關學者嘗試將積極心理學的方式方法運用于治療乳腺癌患者，并初步證實有效［2］。積極心理學是由美國心理學家Sheldon［3］在2001 年提出，其目的是探討個體從不良事件中發現益處的過程，倡導人們用樂觀的態度對待生活中的事件，其主要的測評指標包括益處發現，創傷后成長水平以及生活質量水平。書寫表達［4］作為積極心理學干預方式的一種，由Pennebaker及Beall發現要求受試對象將內心深處的負性情緒通過書寫的手段表達，其已被廣泛應用于教育，醫療等各個領域。然而，書寫表達在改善乳腺癌患者積極心理效果影響中并無高質量的證據，故本研究開展系統評價，對書寫表達的形式、內容、時間、主題等進行總結，為改善乳腺癌患者積極心理的效果提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統檢索各數據庫公開發表的中英文隨機對照試驗，使用計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）。檢索時間均從建庫至2021 年6 月。采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文的檢索詞包括“乳腺癌”“乳腺惡性腫瘤”“乳房惡性腫瘤”“書寫表達”“表達性書寫”“書寫表露”“表達性寫作”“積極心理學”。英文檢索詞包括“breast tumor”“breast neoplasm”“breast cancer”“mammary cancer”“breast carcinoma”“expressive writing”“written emotional expression”“written emotional disclo?sure”“Positive psychology”。同時對相應關聯文獻進行二次檢索，以避免遺漏。

據介紹，教堂現有14位教牧人員，都受過正規的神學院和其他高等院校教育，具備學士、碩士等高學歷。在招聘及選人用人方面，要求信仰純正、品德良好、持守職分，“堅決杜絕吸煙、酗酒、言辭不潔、作風不良等現象發生”，以純凈教風，維護教堂內部的團結穩定。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象 經過病理確診為乳腺癌。

納入的13 篇隨機對照試驗，其中2 篇［5-6］中文文獻，剩下均為英文文獻［7-17］。且研究對象均是確診為乳腺癌并接受治療的患者，主要包括化療及手術，疾病分期多在0～Ⅲ期，其中書寫表達的形式皆以紙質載體為主，書寫主題不一，主要包括有癌癥事實組［8，10，12，15-16］、自我調節組［10，13-14，16］、情感表露組［10，12，14］。書寫的頻率多在每天1 次，一次持續20 min，連續4 d［5，8］、3 周［7，10，12，14-15］以及4 周［6，9，13，17］等，隨訪時間在干預結束后第1 個月［5-6，8，10-11，13-17］，第3個月［10-12，14-15，17］，第6個月［8，10-11，14-17］以及第9個月［7，12］。

浮游植物、輪蟲、原生動物及浮游甲殼動物DCA排序結果如圖3所示。浮游植物群落組成排序顯示，不同季節的采樣點在排序圖中被明顯區分開，尤其是冬季采樣點位置遠離其他三季，僅春、夏兩季采樣點略有相交。原生動物排序圖則顯示，原生動物種類在冬春兩季區別較大，表明冬季至春季時，原生動物種類變化較為明顯；浮游甲殼動物則是春夏兩季區別較大，表明春季到夏季時其種類變化較大；輪蟲四季沒有明顯差異。

1.2.4 結局指標 主要包括益處發現量表，乳腺癌生活質量量表，創傷后成長量表。

1.2.3 干預措施 試驗組采用書寫表達干預方式，對照組采用其他干預方式。

1.2.5 排除標準 （1）試驗組采用兩種及以上的干預措施。（2）伴隨其他腫瘤病史。（3）合并嚴重精神障礙。（4）非中/英文文獻。（5）不能提供全文的文獻。（6）結局指標不符合的文獻。

40年來，全省自然資源系統廣大干部職工堅決貫徹黨的理論和路線方針政策，按照省委、省政府部署要求，牢記職責使命，勇立時代潮頭，圍繞中心、服務大局，拼搏進取、砥礪前行，取得了一個又一個輝煌成就，譜寫了自然資源事業改革發展的壯麗篇章。

1.3 文獻篩選和資料提取

先由EndNote 軟件去除重復文獻，再由兩名研究員按照納排標準，用嚴格、獨立的態度分別對文獻進行初篩，主要通過閱讀文獻的標題以及摘要，排除掉不符合要求的文獻。隨后，2 名研究員復核篩選后的文獻，如遇到有爭議的文獻，則請第3名研究員參與討論決定其是否納入研究，最后對初篩后的文獻進行全文查閱，確定最終納入的文獻，并將文獻中研究者、研究對象、樣本量、干預措施、結局指標等導入至Excel表格中。

根據Cochrane的偏倚風險工具進行評價，評價的主要內容包括：（1）是否隨機以及隨機的方法。（2）是否分配隱藏。（3）研究者以及干預對象的盲法。（4）基線是否可比。（5）隨訪/失訪。（6）結論是否分析全面。完全滿足上述要求，則為A級；部分滿足要求，則為B級；完全不符合，則為C 級。由2 名研究員分別對篩選的文獻進行評價，再進行復核，如遇到分歧，則由第3名研究員參與討論，以決定最終評價結果。

1.4 質量評價

居住區植物雖然眾多，但整體歸納為夏日繁花似錦，冬季以暗淡的灰色調為主且多雪，可以利用冬季的雪景營造特色景觀。東北的冬季較為寒冷，城市特色較易突出，稍加裝飾就易形成特色顯著的冬季景觀。而華北及華中部分區域冬季沒有東北冬季時間長，降雪量也比較小，當植物進入落葉期，除了建筑色彩以外，其他背景色都處于灰暗的狀態下，居住區植物景觀特色不明顯。也就是說，季相變化不僅影響植物景觀，而且影響整個居住區的基調色。

2 結果

2.1 文獻的檢索結果

初篩文獻690 篇，其中，中文文獻332 篇，英文文獻358篇。采用EndNote軟件進行降重，排除掉重復文獻219篇。再通過閱讀題目及摘要后去除451篇文獻，納入臨床研究20篇文獻。通過再次閱讀全文，排除掉其中不符合納入標準以及結局指標文獻7篇文獻，最終納入13篇文獻，其中，中文文獻2篇，英文文獻11篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本情況

納入的13篇文獻均為隨機對照試驗，其中，中文文獻2篇，英文文獻11篇，見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.3 納入文獻的質量評價

書寫表達對乳腺癌患者焦慮，抑郁水平的影響5項研究［5，7，9，12，17］指出書寫表達對乳腺癌患者焦慮，抑郁情緒的影響。2篇［5，9］使用CES-D量表進行測評，其中劉少華等［5］的研究結局示書寫表達能有效緩解乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒，而Catherine［9］的研究表明，書寫表達并不能有效緩解患者焦慮，抑郁情緒。Jensen-Johansen［7］使用BDI-SF、POMS、TAS-20 等量表與對照組相比，干預后3個月其抑郁癥狀更少，積極情緒更高，能夠達到更好的自我調節。Jensen-Johansen［12］使用MCSD，BDI-SF，TAS-20等量表，結局指標表明書寫表達干預措施更加利于性格內斂的患者發揮積極的情緒作用，但長期效果差異無統計學意義。Wu［17］使用HADS 量表統計，結果示并不能有效改善患者的焦慮抑郁的情緒。

表2 納入文獻的質量評價

2.4 納入研究的主要內容

針對近年來熱火的“雙十一”、“雙十二”，其他快遞企業都存在爆倉的可能性，但是SF在這樣的關鍵時刻更應該保證快件的時效，讓顧客對SF的認識提高一個新的層次。除去客觀因素，有的客戶對于公司的產品不夠了解也可能產生歧義，例如：“SF次日”；“SF隔日”等產品，由于官網信息對這些時效產品的定義不夠清晰，容易誤導客戶以為“SF隔日”可能就是寄出快遞隔一天之后就能到達目的地。所以導致客戶對公司的時效不滿意。

為了分析不同栓釘損傷對試驗梁跨中撓度的影響，分別比較了貨車質量為100 kg時FCB梁和FCB1梁以及PCB梁、PCB1梁和PCB2梁的損傷-最大撓度曲線見圖13。

2.5 書寫表達對乳腺癌患者的效果分析

書寫表達對乳腺癌患者健康結局的影響由于納入文獻的結局指標存在測量工具的差異，故未能開展Meta分析，因此進行系統評價。在納入的13篇文獻中，只有研究者劉少華等［5］使用了益處發現量表，結果表明，試驗組和對照組差異有統計學意義。6 篇［6，8，11，13-14，17］研究使用了生活質量量表評分，其中使用QOL 量表［8，11，14］有3 篇，使用FACT-B 量表［8，11，13，17］4 篇，使用QLSBC［6］量表有1 篇。周旗［6］使用QLSBC 量表評估的結局指標中，在不考慮時間變量的情況下，試驗組與對照組在干預前后存在統計學差異，表明書寫表達能夠提高受試對象的生活質量。在使用QOL［8，12，14］和FACT-B 量表［8，11，13，17］評估所得出，在考慮時間變量的情況下，Lu［13］隨訪至干預后的第2 個月，其結果示書寫表達能夠提高受試對象的生活質量水平。Sohl［11］和Melissa［8］使用QOL 與FACT-B 兩個生活質量量表，其結局指標發現，追蹤至干預后的第6個月，發現其能有效改善乳腺癌淋巴水腫患者早期生活質量，而對乳腺癌淋巴水腫晚期患者無明顯效果。Wu 等［17］使用FACT-B 量表進行結局測評，追蹤至干預后第6 個月，發現書寫表達并不能改善乳腺癌患者的生活質量。2篇［10，15］文獻對創傷后成長水平進行了測評，其中Matthew［10］使用了PTGI和PTSS 量表，結果表明其可在短期內增加患者的創傷后成長水平，但追蹤至干預后第6個月，創傷后應激障礙有所增加，創傷后成長水平有所下降。Chu［15］的研究表明書寫表達可以有效減輕乳腺癌患者的創傷后應激障礙。

采用Cochrane制定的偏倚風險評估工具對納入的文獻進行質量評價，13篇文獻均為隨機對照試驗，具備一定參考價值，其包含的隨機方法主要有隨機數表法［5-6］、計算機隨機化［7］、簡單隨機化［8-11］、未報道［12-17］。13篇文獻基線均可比，6 篇文獻［7-9，11，14，17］分配隱藏充分，12 篇文獻［5-7，9-17］說明了隨訪/失訪率，其中7篇［5，8，11-14，17］交代了隨訪/失訪的原因。在盲法測評中，所有的文獻均對研究對象實施盲法，但對研究者實現盲法僅有2 篇［14，17］，6篇［7，9-11，14，17］做到測評者盲法，納入的13 篇文獻質量評價，見表2。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本次研究共納入13篇文獻，其中2篇中文文獻，11篇英文文獻，質量等級為A級的有2 篇［14，17］，質量等級為B級的有11篇［5-16］。納入的文獻總體質量欠佳，主要與研究設計欠嚴謹有關。其中僅6項研究［5-6，8，11，13-14］明確指出具體隨機的方法，7項研究［7-9.11，13-14，17］明確指出分配隱藏的方法，2 篇［14，17］實現研究者盲法，6 篇［7，9-11，14，17］文獻做到測評者盲法。

3.2 效果評價

書寫表達開展的形式本研究納入的文獻均采用傳統紙質媒介作為書寫表達的載體。其中2項［5，8］研究的干預時間為連續4 d，6 項［7，10，12，14-16］研究的干預時間持續3 周，4項［6，9，13，17］研究持續4周，1項［11］研究持續2周。目前使用最廣泛的書寫時間為持續3周。在開始書寫表達前，研究者擬定好書寫主題。其中，書寫主題大多為自我調節、疾病事實、情感表露，不同主題帶來的效果影響也不同，其中4項［10，13-14，16］研究證明自我調節主題能給乳腺癌患者帶來更加積極的感受。此外，研究者對書寫表達干預方案的持續時間進行隨訪，最短隨訪時間是干預后4周［6，9，13，17］，最長的隨訪時間是干預后9個月［7，12］，最多的隨訪時間是干預后6個月［8，10-11，14-16］。在隨訪4周［6，9，13，17］的研究結果表明，書寫表達利于提高乳腺癌患者的生活質量，增加乳腺癌患者益處發現水平，但對其睡眠質量的影響有待進一步證實。在為期9個月［7，12］的隨訪試驗中表明，書寫表達的措施對于性格內斂的患者更為有效，但普適性較差，對于患者的情緒改善無明顯統計學意義。而在隨訪6 個月［8，10-11，14-17］的試驗研究表明，其能夠有效減少受試者創傷后的應激障礙，而其生活質量的影響需進一步商榷。以上納入文獻證據表明，隨著時間的推移，其效果影響逐漸下降，且隨訪期為4周，書寫方向為自我調節主題時，能給患者帶來最大的積極心理效果影響，分析原因可能是患者才結束干預，其消極情緒能夠得到最大程度緩解，但伴隨時間推移，干預停止，其消極情緒會繼續影響其生活。

書寫表達對乳腺癌患者積極情緒的效果評價1項［5］研究報道了書寫表達有助于乳腺癌患者益處發現水平，6項［6，8-9，11，13，17］研究和2項［10，16］研究分別測評了乳腺癌患者生活質量和創傷后成長水平，雖采用不同的量表，但其結果均表明書寫表達有效改善乳腺癌患者的生活質量，其原因可能在于，一方面由于疾病確診，讓患者重新審視其生活，以發現生活中更有意義的事情［18］，如更珍惜親人及朋友，熱愛生活與擁有更健康的生活方式等。另一方面通過書寫表達的形式，不僅能讓患者的消極情緒有渠道緩解，更是通過此，不斷引導患者對事物積極的看法與感受，在潛移默化中，讓患者形成了對事物的積極評價，培養其更高水平的自我調節能力，從而促進患者積極心理的成長。

書寫表達對乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒的效果評價5項［5，7，9，12，17］研究對乳腺癌患者的焦慮抑郁水平進行分析，其中劉少華等［5］和Jensen-Johansen［7］的結果示書寫表達助于減輕患者的抑郁水平，而對焦慮情緒改善不明顯，另外3項［9，16，17］研究則表明書寫表達并不能顯著改善患者的焦慮抑郁水平。出現該結果的原因可能有以下幾點，首先，疾病的確診對患者來講是一個巨大的應激源［19-20］，尤其在傳統觀念中，患者容易將癌癥等同于絕癥，從而遭受強烈的心理創傷。其次，乳腺癌患者的心理也通常經歷否認、憤怒、協議、憂郁及接受5個時期，在對患者進行隨訪的過程中發現，在第3 個月與第6 個月的時間節點上，患者的焦慮抑郁情緒相較于之前能有所緩解，可能與患者不同時期心理狀態的變化有關，由于納入文獻采用不同的量表進行評定，未能對數據進行合并，但從其研究結果表明，書寫表達對改善乳腺癌患者的焦慮抑郁水平有待進一步討論。

3.3 研究的局限性

本研究只檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在文獻檢索不全，其中納入的13篇文獻中，只有2篇文獻的質量等級為A，納入文獻的質量需進一步提高。另外由于納入文獻的結局測評指標不一，未能對數據進行合并，只能對文獻進行系統評價。

4 總結

書寫表達可以在短期內促進乳腺癌患者積極心理的發展，有效激發乳腺癌患者益處發現、創傷后成長以及生活質量水平，但隨著時間的延長，其效果遞減，此外，其對改善乳腺癌患者的焦慮抑郁水平有待進一步研究證實。在未來的研究中，應著重于書寫表達的長期時間效應，從而進一步驗證書寫表達對乳腺癌患者積極心理狀態的影響。