循證護(hù)理干預(yù)在誤吸老年患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中的實(shí)施價(jià)值分析

譚盼盼

中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400

吞咽障礙是雙唇、食管括約肌、下頜、食管功能、舌等受損［1］，不能有效、安全地經(jīng)口將食物送至胃內(nèi)的進(jìn)食困難，通常表現(xiàn)為飲水嗆咳、流涎、頻發(fā)的清嗓動(dòng)作等，好發(fā)于老年患者（與老年人咽、口腔等部位組織出現(xiàn)神經(jīng)末梢反射減弱、肌肉變性等退行性改變以及食管、咽的蠕動(dòng)能力障礙等有關(guān)），容易影響正常進(jìn)食以及營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至在誤吸入食物后，也會(huì)發(fā)生吸入性肺炎，造成呼吸困難，故需對(duì)吞咽障礙者進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練。相關(guān)報(bào)道指出［2-3］，早期康復(fù)護(hù)理通過(guò)展開(kāi)一系列咀嚼肌、舌、口唇運(yùn)動(dòng)，對(duì)于改善吞咽反射能力、攝食能力均有較好效果，且能降低吞咽相關(guān)肌群廢用性萎縮發(fā)生率，同時(shí)亦有研究指出［4］，在吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中實(shí)施循證護(hù)理，可以增強(qiáng)康復(fù)效果。基于此，本研究選取2020年1月—2021年4月接診的60例誤吸老年吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，旨在探討誤吸老年患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中實(shí)施循證護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年4月中山市人民醫(yī)院收治的60例誤吸老年吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。對(duì)照組中男19 例，女11 例；年齡64～86 歲，平均年齡（75.9±3.3）歲。觀察組中男16 例，女14 例；年齡66～85 歲，平均年齡（76.5±2.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后誤吸患者。（2）能夠正常溝通。（3）同意參加本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合研究者。（2）嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。（3）癡呆、精神疾病者。（4）病歷不真實(shí)、不全面者。（5）中途自愿退出研究者。兩組患者性別、年齡等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。（1）鼻飼干預(yù)。確保營(yíng)養(yǎng)攝入，滿足代謝需求。（2）心理護(hù)理。提供心理疏導(dǎo)，減輕負(fù)性心理，提高依從性。（3）基礎(chǔ)護(hù)理。觀察病情進(jìn)展，保證病房整潔、舒適。（4）吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者收縮吞咽肌群，并輔助醫(yī)生實(shí)施電刺激治療。

觀察組實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。（1）確定問(wèn)題。患者均在髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生功能性吞咽功能障礙，并且留置鼻胃管，結(jié)合上述情況，確立循證問(wèn)題為誤吸老年患者能否采用有關(guān)循證的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理證據(jù)。（2）組建團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)共4 人，均系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過(guò)循證課程，其中隊(duì)長(zhǎng)1 名，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員、設(shè)計(jì)臨床實(shí)踐步驟；理療科醫(yī)生1 名，負(fù)責(zé)言語(yǔ)訓(xùn)練、坐位保持訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練及增強(qiáng)體力訓(xùn)練；病房專(zhuān)科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)臨床治療、吞咽評(píng)估、總結(jié)治療方案等；專(zhuān)科護(hù)士1 名，負(fù)責(zé)飲食管理、數(shù)據(jù)記錄、口腔護(hù)理等。（3）獲取證據(jù)。將老年、誤吸、吞咽功能篩查、護(hù)理、鼻飼、吞咽障礙作為檢索詞，在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）中檢索，獲取循證依據(jù)。（4）具體應(yīng)用。①口唇閉鎖訓(xùn)練。先行口銜系線紐扣，之后口唇緊閉，由操作者牽拉系線。②舌部訓(xùn)練。主要是朝兩側(cè)、前方伸舌，當(dāng)患者自主訓(xùn)練效果欠佳時(shí)，可以由操作者以紗布裹住舌尖再輕牽拉，而患者則需用力縮唇。③下頜訓(xùn)練。指導(dǎo)患者張口，使下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)。④冷刺激訓(xùn)練。冰凍棉棒沾水后刺激腭弓、咽后壁、軟腭、舌根，之后進(jìn)行吞咽動(dòng)作。⑤吞咽反射訓(xùn)練。以手指摩擦甲狀軟骨及下方皮膚，能夠引發(fā)吞咽。⑥姿勢(shì)、體位。即取坐位，于餐桌上學(xué)習(xí)交互吞咽、空吞咽以及低頭吞咽。⑦黏稠度、形狀。從糊狀食物逐漸向流食過(guò)度，宜選用溫度適中食物。⑧進(jìn)食速度。先用1～4 mL 流食嘗試進(jìn)食，之后適當(dāng)增加進(jìn)食量、食物類(lèi)型等，期間務(wù)必進(jìn)食充分，即每次完全吞咽后再進(jìn)食下一口。⑨進(jìn)食環(huán)境。于安靜病房進(jìn)食，以免患者進(jìn)餐時(shí)忘記吞咽動(dòng)作。⑩清潔口腔及排痰。進(jìn)食前后均需進(jìn)行咽部、口腔清潔，且需清除分泌物后再進(jìn)食。其中①～⑤項(xiàng)為間接訓(xùn)練，每日1 次，每次30 min，若是第2 周時(shí)患者可以產(chǎn)生吞咽反射，實(shí)施⑥～⑩項(xiàng)直接訓(xùn)練，每日1次，每次30 min。兩組患者均護(hù)理2周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量。采用生存質(zhì)量測(cè)定量表（QUL）評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量［5］。QUL 量表包括社會(huì)關(guān)系、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域3個(gè)維度，每個(gè)維度總分為60分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（2）吞咽功能。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表（SSA）評(píng)估兩組患者的吞咽功能。SSA 量表分值范圍為18～46分，吞咽功能差者分值高。（3）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。采用老年簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA）評(píng)估兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況。MNA 量表分值為0～30 分，營(yíng)養(yǎng)狀況佳者分值高，分值＜17 分時(shí)提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。（4）營(yíng)養(yǎng)狀況。取3 mL 空腹靜脈血，以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（儀器廠家：日本西斯米康有限公司，儀器型號(hào)：Sysmex XE-2100）測(cè)定血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）水平。（5）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分。按照洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組患者吞咽功能［6］，方法為取端坐位，指導(dǎo)患者飲用30 mL溫開(kāi)水，期間注意觀察其嗆咳情況、飲水所需時(shí)間，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為：V級(jí)（1分），10 s內(nèi)咽下，且反復(fù)嗆咳；IV級(jí)（2 分），有嗆咳，且5～10 s 內(nèi)咽下，咽下次數(shù)不少于2次；III級(jí)（3分），有嗆咳，且5～10 s內(nèi)咽下，咽下次數(shù)為1 次；II 級(jí)（4 分），無(wú)嗆咳，且5～10 s 內(nèi)咽下，咽下次數(shù)不少于2次；I級(jí)（5分）：無(wú)嗆咳，且5 s內(nèi)咽下，咽下次數(shù)為1 次。（6）護(hù)理有效率。結(jié)合洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分評(píng)估，即：無(wú)效，增分＜1分；有效，增分≥1分；顯效，增分≥2 分；基本治愈，增分≥3 分。總有效率=（有效+顯效+基本治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后QUL各維度評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者QUL各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者QUL各維度評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后QUL各維度評(píng)分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.2 兩組患者護(hù)理前后SSA、MNA評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者SSA 及MNA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，MNA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SSA、MNA評(píng)分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.3 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況

護(hù)理前，兩組患者TP、ALB、HGB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者TP、ALB、HGB水平均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（BZ_12_2050_543_2065_576）g/L

2.4 兩組患者護(hù)理前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 周、護(hù)理2 周時(shí)，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.5 兩組患者護(hù)理前后護(hù)理有效情況

觀察組護(hù)理有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后護(hù)理有效情況 例（%）

3 討論

吞咽障礙是老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，若不及時(shí)處理，容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、誤吸性肺炎、脫水、意識(shí)障礙、皮膚壓瘡等嚴(yán)重后果［8-9］，影響原發(fā)病康復(fù)，降低生活質(zhì)量。相關(guān)研究［10］指出，給予老年吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練，可以盡快改善癥狀，且為確保康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量，有必要輔以護(hù)理干預(yù)，但是常規(guī)護(hù)理難以滿足患者護(hù)理需求［11］，所以尚需完善護(hù)理方案。

循證護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)［12］，通過(guò)提出問(wèn)題、應(yīng)用證據(jù)以及聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作，能夠?qū)ψo(hù)理實(shí)踐工作做出有效指導(dǎo)，保障護(hù)理質(zhì)量［13］。本研究針對(duì)誤吸老年患者的合并誤吸、吞咽功能改變進(jìn)行針對(duì)性、有計(jì)劃的證據(jù)、文獻(xiàn)、報(bào)道檢索［14］，并且建立多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)，再制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，最后予以落實(shí)，取得較好效果，且展開(kāi)頭頸及基礎(chǔ)訓(xùn)練等，還能借助主動(dòng)動(dòng)作、口腔刺激等加快咽喉、口腔血液循環(huán)，提高肌肉協(xié)調(diào)性，改善吞咽反射，從而逐漸克服吞咽功能障礙，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組QUL評(píng)分、SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、護(hù)理有效率均比對(duì)照組更佳。老年患者因誤吸造成吞咽障礙，不但影響生活質(zhì)量，還會(huì)嚴(yán)重影響進(jìn)食，造成營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為食欲差、無(wú)法滿足機(jī)體蛋白質(zhì)與能量需求、體質(zhì)量降低、體質(zhì)消瘦等，營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)降低機(jī)體生理健康狀態(tài)，也會(huì)影響原發(fā)病康復(fù)，故需重視老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理2 周后觀察組MNA 評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況更佳，提示循證護(hù)理還能改善此類(lèi)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，分析其原因在于，采用循證護(hù)理后，通過(guò)控制進(jìn)食速度、進(jìn)食姿勢(shì)與食物狀態(tài)等訓(xùn)練吞咽功能，有助于增強(qiáng)吞咽能力，盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)而糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。循證實(shí)踐期間可以按照PIC原則確定檢索詞［15］，有助于縮短檢索時(shí)間，確保檢索效果，而在證據(jù)應(yīng)用、決策篩選過(guò)程中，也需要就病房環(huán)境特點(diǎn)、老年患者病情、檢索證據(jù)級(jí)別等進(jìn)行綜合討論［16］，以便制定實(shí)效性護(hù)理方案。

綜上所述，在誤吸老年患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，能夠增強(qiáng)患者的訓(xùn)練效果，減輕吞咽障礙，恢復(fù)攝食功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。