神經阻滯對骨科手術患者免疫能力及并發癥的影響

齊嘉文，林慧卿

廈門大學附屬福州第二醫院，福建 福州 350007

近年來，隨著交通事業的發展，骨折發生率越來越高，在骨科患者中所占比例較大［1］。骨科患者常用治療方式為手術治療，但是手術和麻醉是影響患者免疫功能的重要影響因素，是引起患者并發癥的相關影響因素［2-3］，所以臨床上需要患者選擇安全有效的麻醉方式［4-5］。神經阻滯可以通過阻斷疼痛傳導通路，抑制交感神經活性，起到消除炎癥因子和減少局部水腫的作用，所以已成功地應用于相關手術治療中。本研究主要探討神經阻滯對骨科手術患者機體免疫力和并發癥的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年11 月廈門大學附屬福州第二醫院收治的194 例骨科手術患者作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各97 例。對照組男51 例，女46 例；年齡32～67 歲，平均年齡（51.38±3.28）歲；觀察組男53 例，女44 例；年齡31～68 歲，平均年齡（52.47±3.85）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組：患者取平臥位，監測生命體征，依次給予咪達唑侖（宜昌人福藥業，國藥準字H20067041）、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H420054171）、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511）、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188），分別0.03～0.06 mg、0.25～0.5 μg/kg、0.2～0.3 mg/kg、0.5～0.6 mg/kg，氣管插管進行機械通氣，并給予丙泊酚（B.Braun Melsungen AG Mistelweg 2，12357 Berlin，Germany，進口藥品注冊證號H20160352）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197）維 持 麻 醉，分 別4.0～12.0 mg/（kg·h）、0.05～2.00 μg/（㎏·min）。

觀察組：先進行股神經阻滯，然后進行股外側皮神經、坐骨神經聯合阻滯。消毒穿刺點，并且進行局部麻醉，超聲定位，結合神經刺激儀電流為1.0 mA，頻率為2 Hz，連接穿刺針，進行電流刺激，肌群收縮后調節電流，減弱至0.5 mA。肌群保持收縮狀態表明已到注藥點，回抽無血液后在3 點各注入20 mL、5 mL、20 mL 0.25%羅哌卡因（進口藥品注冊證號H20140763 Astra Zeneca AB）。

1.3 觀察指標

免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+和NK 細胞；并發癥主要觀察術中心動過速、麻醉蘇醒時間延遲、術后出血和術后感染。應激反應指標水平：涵蓋腎上腺皮質激素（Col）、血糖（GLU）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、8-異前列腺素F2α （8-iso-PGF2α）、血管緊張素（AngⅡ）水平，Col、GLU、NE、E 采用放射免疫分析法檢測，8-iso-PGF2α采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，AngⅡ采用化學發光法檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后免疫能力情況

術后24 h，觀察組CD3+、CD4+、CD8+和NK細胞的比例均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后免疫能力情況（BZ_12_2050_543_2065_576）%

2.2 兩組患者圍手術期相關并發癥發生情況

觀察組患者術中心動過速、麻醉蘇醒時間延遲、術后出血和術后感染的總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期相關并發癥發生情況

2.3 兩組患者應激反應指標水平情況

術后，觀察組患者的Col（211.35±20.06）ng/L、GLU（6.35 ± 0.56）mmol/L、NE （259.25 ± 34.21）pg/L、E（221.35±26.06）pg/L、8-iso-PGF2α（199.25±50.21）ng/mL、Ang II（85.42±15.22）ng/L 水平低于對照組的（271.52±35.11）ng/L、（7.42 ±0.52）mmol/L、（319.42±36.22）pg/L、（261.52±34.11）pg/L、（251.35±70.06）ng/mL、（109.25±20.21）ng/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

骨折為臨床骨科疾病，主要是由于受到直接暴力作用或間接暴力作用而致。骨折會導致血管神經受損害，臨床為降低骨折不利影響，以及加快骨折恢復，大多數患者均需實施手術治療方案。雖然骨折沒有太高的麻醉平面要求，但麻醉會導致呼吸功能、循環功能受到一定程度影響，且會增加臨床治療風險性。因此，需慎重選擇適合麻醉方式。臨床上對于骨折的治療，多采用手術為主，而手術順利與否，最關鍵的是麻醉效果，麻醉與手術進程息息相關，骨折手術對麻醉平面無較高要求，但是手術的時間較長，操作的難度也較大。患者的機體呼吸、循環系統功能可能會受到影響，不僅增加了手術的風險性，還會對患者的手術效果產生影響。因此，麻醉方式的選取是格外的重要和關鍵。

骨科手術當中的全身麻醉，能有助于骨折手術患者通氣作用，而且有利于麻醉管理，因而被廣泛應用在臨床中。但是，全身麻醉在給予患者插管時、拔管時均會誘發血壓指標波動等。

骨科手術中常通過麻醉的方式阻滯局部神經，進而將傷害性信號的傳入有效阻斷，最大程度的減輕患者疼痛及應激反應，可見，麻醉在骨科手術中是一項必不可少的操作［6］。近年來，醫療技術有了較大發展，進而出現的麻醉方式也越來越多，且麻醉方式的不同對患者術后恢復也有著不同影響［7］。神經阻滯可以使麻醉藥物在目標神經注入，不但使麻醉最佳效果得到發揮，而且能夠明顯降低神經損傷、周圍結構損傷。另外，隨著近年來越來越普及應用于臨床的超聲技術，能夠完美解決以往存在的傳統神經阻滯定位盲探問題、未能有效確認局麻藥擴散范圍問題、阻滯效果無保障問題等。結合超聲技術優勢，能夠精準定位，以促使穿刺針準確進入阻滯神經周圍并得到確保，借助超聲技術可以針對性調整用藥劑量，在麻醉效果有效保障的同時，可避免發生過量用藥情況。神經阻滯是較常規的全身麻醉方式，其優勢性在于：（1）精準定位，可在直視下進針，提高神經阻滯的準確性以及高效性。（2）可及時觀察麻醉藥物的注射范圍，并及時調整，避免對周圍血管以及神經的損傷，保證麻醉過程中的安全性。

在患者術后康復及感染的預防中，細胞免疫發揮著重要作用，有研究［8］表明，麻醉后機體免疫抑制會導致T淋巴細胞水平降低，但是作為機體免疫的重要防線，T淋巴細胞水平的降低會導致機體防御外界病原菌感染的能力降低。本研究結果表明，神經阻滯麻醉對患者免疫功能的影響程度小于全身麻醉，原因為神經節阻滯麻醉作用的發揮僅存在于相應的神經區域，并沒有影響其交感神經，進而對機體免疫功能影響較小。本研究結果顯示，觀察組患者免疫相關細胞如CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞均高于對照組，與前期文獻［9-10］報道一致。

全身麻醉能暫時的抑制患者中樞神經系統，進而減輕患者自覺癥狀，保證其骨骼肌處于松弛狀態，但是這種麻醉方式容易引發不良反應，導致患者出現不適感，麻醉效果不佳［9］。神經阻滯麻醉能針對特定神經進行麻醉，不會對患者造成全身影響，操作簡單，能更好地應用于臨床［11-13］。此外，神經阻滯麻醉不需要機械通氣，鎮痛效果好且對血流動力學影響小，在很大程度上避免了機械通氣所引發的不良事件［14-15］。本研究結果顯示，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，說明神經阻滯麻醉在減少患者術后感染等并發癥方面具有重要意義。

骨科手術術式種類多，手術難度大，涉及病灶切除加即刻修復等等，手術范圍大，時間長，患者面臨著很大的應激。先進行股神經阻滯，然后進行股外側皮神經、坐骨神經聯合阻滯［16-18］，通過單次注射產生多節段的同側軀體和交感神經阻滯，減少身體對手術刺激的反應。神經阻滯的應用，因為定位準確，手術成功率高，可顯著減少疼痛效果，阻斷胸椎旁神經［19-21］，進而可有效阻斷交感神經傳導功能，阻斷創傷信號向中樞神經系統傳遞，抑制應激反應［22-25］。本研究結果顯示，術后觀察組患者的Col、GLU、NE、E、8-iso-PGF2α、Ang II水平低于對照組，說明采用在骨科手術當中，采用神經阻滯具有十分顯著的作用，能夠減少患者的應激反應發生，從而更好地配合手術。

綜上所述，神經阻滯麻醉應用于骨科手術患者中，對患者機體免疫功能影響較小，可以減少并發癥的發生，效果優于全麻。本研究是建立在患者知情且同意的基礎上，但是所選的樣本量較少，研究時間也較短，因此，數據對于臨床的貢獻有限，臨床應當加大樣本量，增加研究時間，從而為臨床提供更為科學的數據作為支撐。