針刺神經治療類風濕性膝關節炎疼痛的效果評估及機制探討

王立紅，姜長林

1.佳木斯大學，黑龍江 佳木斯 154007；2.大慶油田總醫院疼痛科，黑龍江 大慶 163316

類風濕性關節炎是一種自身免疫相關的炎性疼痛疾病，具有病程長、周期性發作的特點，在疼痛分級中屬于慢性病理性疼痛［1-2］。目前，緩解類風濕性關節炎膝關節周圍相關疼痛主要以內科治療為主，免疫抑制方法治療原發癥狀，鎮痛藥物控制疼痛癥狀，相應的產生一些副作用，讓患者難以接受。因此，迫切需要一種安全有效、副作用較小甚至無副作用的治療方法治療疼痛。在臨床上發現，本病疼痛的關鍵在于膝關節周圍組織改變，膝關節周圍力線改變，使周圍肌肉軟組織等代償產生腫脹疼痛。針刺治療膝關節周圍軟組織疼痛相關疾病已取得較為滿意的療效。類風濕性關節炎的治療除藥物治療外，可選用免疫凈化療法配合藥物治療。本研究應用針灸針松解［3］，刺激副神經［4］、隱神經［5-6］、腓總神經［7］和脛后神經［8］治療類風濕性膝關節炎，觀察該方法的可行性，并進一步探討針刺治療類風濕性關節炎膝關節疼痛的機制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年9 月大慶油田總醫院中醫科及風濕免疫科病房收治的60例40 ～70歲女性患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組平均年齡（57.83±9.83）歲、平均身體質量指數（BMI）（24.19±5.63）kg/m2，對照組平均年齡（59.83±9.79）歲、平均BMI（23.15±2.84）kg/m2，兩組患者性別、年齡、BMI具有可比性（P＞0.05）。診斷類風濕性關節炎依據2010 年類風濕性關節炎分類標準和歐洲抗風濕病聯盟標準，總評分≥6分即可確診為類風濕性關節炎。納入標準：（1）符合上述類風濕性關節炎診斷標準的膝關節疼痛患者。（2）急性活動期類風濕性關節炎患者。（3）患者自愿參與并接受本研究的治療方法。排除標準：（1）未明確診斷為類風濕性關節炎的膝關節疼痛患者。（2）未累及膝關節的類風濕性關節炎患者。（3）符合II、III、IV 期的類風濕性關節炎患者。（4）心血管疾病、嚴重肝腎疾病、精神病患者。（5）不能按此治療方法治療的患者。（6）哺乳期或孕期婦女。（7）發熱或皮膚感染者。（8）無法配合治療的患者。（9）凝血功能異常者。（10）血糖高于正常的患者。（11）符合上述任何一個標準的患者應被排除。

1.2 治療方法

觀察組和對照組均按病房治療類風濕性關節炎治療方法對癥治療。觀察組在類風濕性關節炎藥物治療基礎上采用針刺松解雙側副神經、隱神經、脛后神經。留針10 min后取針。患者每日治療1 次，3 次為1 個療程，共2 個療程。對照組為空白對照組。由于患者疼痛改善和耐受性不同，允許患者根據自身情況口服洛索洛芬鈉片和草烏甲素片進行鎮痛治療，并記錄用藥劑量。

1.3 觀察指標

在治療前及每次治療后即刻采用數字分級法（NRS）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對兩組患者疼痛、焦慮、抑郁狀況進行評估，記錄各組各次NRS、SAS、SDS評分。記錄患者單日服用洛索洛芬鈉片、草烏甲素片劑量及調整劑量時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，同組治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，同時間點兩組間比較采用student t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NRS、SAS及SDS評分情況

治療前，兩組患者NRS、SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NRS、SAS、SDS評分較治療前均顯著降低；其中，觀察組NRS、SDS治療后評分顯著低于對照組NRS、SDS治療后評分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NRS、SAS、SDS評分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 兩組患者應用鎮痛藥的總量

在治療過程中兩組多數患者應用非甾體抗炎鎮痛藥洛索洛芬鈉片、草烏甲素片。治療結束時，觀察組均服用（36.35±48.14）mg/d洛索洛芬鈉片和（0.68±0.50）mg/d草烏甲素片，平均疼痛減輕起始時間（4.86±1.23）d；對照組均服用（135.48±43.53）mg/d洛索洛芬鈉片和（1.11±0.20）mg/d草烏甲素片，平均疼痛減輕時間（7.23±2.25）d。與對照組相比，觀察組疼痛減輕更早，用藥總量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

類風濕性關節炎在疼痛分級中屬于慢性病理性疼痛［1-2］。慢性病理性疼痛模型主要包括兩種主要類型：炎性疼痛模型和神經病理性疼痛模型。類風濕性關節炎容易造成關節破壞、畸形、功能障礙，基本病理改變是滑膜炎，病理基礎為急性期滑膜的滲出和細胞浸潤使滑膜逐漸肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳，會覆蓋在骨骼表面阻止骨骼吸收滑膜或軟組織中的營養，進一步導致缺血壞死。血管的基本病理改變是血管炎，可發生在類風濕關節炎關節外的任何組織，當局部膝關節破壞或畸形、功能障礙時，周圍肌肉、軟組織等代償，造成關節周圍神經、組織損傷，損傷后可首先引起組胺釋放，激活肥大細胞釋放腫瘤壞死因子（TNF）和白細胞介素1、6 等引起痛覺敏感和觸誘發痛。此外巨噬細胞和T 淋巴細胞釋放神經生長因子神經（NGF）在炎癥和神經病理性痛覺中也起著重要作用。

針灸針是中國傳統的治療疾病的工具，目前，針灸療法正在世界范圍內日益受矚。由于針刺治療更具有簡便易行，副作用小，價格經濟，針細且長，深刺而痛感較小的特點具有獨特的優勢，其療效已經得到人們的廣泛認同。不少文獻報道針刺治療本病能有效改善患者的癥狀和體征，且副作用少，長期使用具有明顯的優勢。世界衛生組織開始推薦針刺療法，美國國立衛生研究院（NIH）在針刺療法的有效性上達成共識。美國醫院認證委員會宣布，所有被認證醫院必須提供包括針刺在內的非藥物鎮痛療法。類風濕性關節炎的治療原則包括患者教育、早期治療、聯合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。此外，理療、外用藥物等輔助治療可快速緩解關節癥狀。藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。傳統類風濕性關節炎的治療方式以口服藥物控制癥狀為主。本研究結果提示刺激副神經、隱神經、脛后神經治療類風濕性關節炎膝關節疼痛是有效的，甚至可以替代鎮痛藥物。針刺神經可從局部與全身兩方面治療疾病。目前，公認的針刺神經治療疼痛的機制有多種：（1）針刺后可激活阿片系統產生鎮痛作用［9］。（2）針刺神經時神經包膜受損，在沒有進一步損傷的情況下疼痛失去了保護警告意義，身體立即激活反饋抑制系統，緩解身體疼痛［10］。（3）針刺后機體動員修復機制修復受傷部位［11］。并形成特定的通路，促進免疫反應系統，增強機體抵抗力，使疼痛得到控制［12］。（4）中醫醫學認為，針刺鎮痛的作用機制與氣血運動循環、心、腦、精神變化有關。（5）針刺鎮痛與嘌呤信號通路密切相關。能量因子（ATP/ADP等）可以激活感覺神經末梢的P2受體使小脊髓神經節神經元離子高表達，離子可參與神經病理性疼痛過程［14］。（6）針刺可以調節疼痛情緒。改變認知活動從而影響個體行為［15］。（7）研究表明，針刺可減少髓鞘脫落，防止軸突解體，保護受損神經元［16］。（8）針刺神經干可降低支配區神經外張力，改善局部血循環、減輕水腫、促進炎癥吸收，促進支配區感覺恢復減輕疼痛［17］。

針刺隱神經、副神經、脛后神經治療膝關節疼痛是一個復雜的綜合過程，涉及許多因素之間的相互作用，包括神經、內分泌、循環、免疫和心理學，從外到內，從神經到體液。本研究針刺治療類風濕性膝關節炎疼痛的可能機制：（1）隱神經為股神經的一個分支，間接支配膝關節。通過針刺緩解膝關節周圍疼痛。（2）文獻提示，迷走神經功能與類風濕性關節炎密切相關，副神經和迷走神經交聯［18］。放松副神經同時也會影響迷走神經。迷走神經通過影響膽堿能抗炎通路，從而達到協助治療類風濕性膝關節炎的目的。（3）放松隱神經、副神經和脛后神經，在《解剖列車》理論中為改善姿勢和力線，恢復軀體平衡，改善膝關節疼痛［19］。因此，針刺并不是簡單的“止痛”，是既能治愈疼痛的“征”，又能改善疼痛的成因，達到治療疾病“根”的效果。

綜上所述，針刺在治療類風濕性關節炎膝關節疼痛中與傳統口服鎮痛藥相比更具有優勢，并且可以與多種治療方法聯合治療。