神經內鏡下手術清除腦室內血腫后液壓耦合監測顱內壓的療效分析

虞凱迪，宋黃成，龔 輝，顧旭輝，袁斌斌，劉婷婷，王耀娟，虞 聰

南通大學附屬海門醫院神經外科，江蘇 南通 226100

腦室內出血常繼發于蛛網膜下腔出血與腦實質內出血，是導致患者預后不良的重要因素［1］。針對其手術治療，目前臨床主要采取腦室外引流術結合注射尿激酶等方法，但手術后并發癥較高，手術效果較差。近年來，內鏡微創技術得到了較大發展，國內外均有內鏡下清除腦室內血腫的研究報道［2-3］。南通大學附屬海門醫院神經外科自2017年嘗試內鏡下經Endoport通過清除腦室血腫，取得較好的手術效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2021年5月南通大學附屬海門醫院收治的60 例腦室內出血患者作為研究對象，其中男31例，女29例，所選患者均有明確的高血壓病史。所有患者行頭顱CT 等檢查確診。納入標準：（1）腦內自發性出血，排除動脈瘤、腦血管畸形等腦血管疾病。（2）腦室出血量較大，超過側腦室50%，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）＜8 分，合并梗阻性腦積水者。（3）腦室出血量大，超過腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS＜8 分，明顯顱內高壓者。（4）無嚴重心肺肝腎及血液系統疾病。

根據手術過程是否采用內鏡下清除腦室血腫，將入選患者分為神經內鏡下清除腦室內血腫+外引流組（內鏡組）和單純側腦室穿刺+外引流組（單純組），手術前簽署知情同意書。內鏡組30 例，男16 例，女14 例；年齡39～78 歲，平均年齡（56.3±8.8）歲；單純腦室內出血14 例，基底節區、丘腦出血破入腦室內出血16例；GCS評分3～8分，腦室出血Graeb 評分7～12 分。單純組30 例，男15例，女15 例；年齡35～80 歲，平均年齡（58.7±10.8）歲；單純腦室內出血13例，基底節區、丘腦出血破入腦室內出血17 例；GCS 評分3～8 分，腦室出血Graeb 評分7～12 分。兩組患者術前一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法

1.2.1 穿刺點的確認 內鏡組：（1）側腦室額角。前額部發際線上、中線旁2.5 cm，以Endoport 透明鞘或帶內芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5 cm。（2）側腦室枕角。枕外粗隆上5～6 cm、中線旁3 cm，穿刺方向對準同側眉弓外端，深度不超過5～6 cm。（3）神經內鏡清除腦室內出血。以額或枕部穿刺點為中心作長4～5 cm 皮膚直切口，撐開器撐開皮膚，銑刀銑開直徑3 cm顱瓣，按上述方法穿刺。

單純側腦室穿刺+外引流組：以上述額角穿刺點，顱骨鉆孔、帶內芯的腦室穿刺針穿刺，引流管接外引流裝置。

1.2.2 手術用具及顱內壓監測方法 術中使用STORZ IMAGE 1S 神經外科內窺鏡；一次性使用腦部牽開裝置Endoport；美國Medtronic公司生產腦室外引流及監測導管，型號26020+46705，術后連接一次性壓力傳感器，并連接至床旁多導監護儀的有創壓力監測模塊上（圖1、圖2、圖3）。其他為神經外科常規顯微手術器械。

圖1 腦室外引流管通過換能器與帶有壓力監測的監護儀連接測定顱內壓

圖2 三通開關在6、9點時不同作用

圖3 三通開關在12、3點時不同作用

1.2.3 手術過程 患者全麻后取仰臥位，選取側腦室內血腫多的一側作為神經內鏡清除血腫側，前額部發際線上、中線旁2.5 cm 為中心作長4～5 cm 直切口，撐開器撐開皮膚，銑刀銑開直徑3 cm顱瓣，剪開腦膜，選擇皮層無血管區電凝、切開1 cm、以Endoport透明鞘朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5 cm，助手扶鞘，術者拔出內芯，將0°神經內鏡伸入鞘內，顯示屏幕上清晰顯示暗紅色血腫，將吸引器深入鞘內靠近血腫、輕輕吸引，直到直視下血腫完全吸除，腦脊液流出，如見活動性出血以雙極電凝止血，將美敦力腦室外引流管置入鞘內至側腦室前角，退出鞘后外引流管固定接成套引流裝置；另外一側前額部發際線上、中線旁2.5 cm，作長3 cm 皮膚切口，切開皮膚、顱骨鉆孔，切開腦膜將帶內芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5 cm，拔出內芯，見血性腦脊液流出，固定后接成套引流裝置；對一例腦室鑄型患者在完成上面神經內鏡清除血腫+雙側外引流后改側臥位，按上述側腦室枕角穿刺位置，取下3 cm 顱瓣，置鞘在神經內鏡下清除血腫，枕角放置外引流管，顱瓣以連接片固定，效果滿意。

在清除血腫過程中，采用雙人三手、雙人四手操作，吸引器吸除血腫，輕輕后退發現出血點電凝止血，血凝塊不要用力牽拉、以防牽拉損傷出血。

1.3 術后處理

術后常規轉入神經重癥監護病房，治療措施包括抬高床頭30°，鎮痛與鎮靜藥聯合應用（咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚等），控制血壓與血糖，以及保護胃黏膜、營養支持，目標體溫管理等對癥治療。對ICP＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，可加用甘露醇0.25～0.5 g/kg降低顱內壓，ICP＞25 mmHg 的患者，除使用甘露醇外須經外引流管間斷引流腦脊液，一次開放引流管5 min，直至顱內壓降至正常水平。血壓控制在正常范圍且平穩，以確保正常腦灌注壓，加強翻身、拍背、氣道護理，頭部兩側兩根美敦力外引流管，以雙耳連線（平臥）或正中矢狀線（側臥位）為零點抬高10～15 cm，記錄每小時腦脊液引流量，根據引流量（顱內壓）調節高度及引流液、脫水劑，每小時引流量控制在10 mL 左右，24 h 240 mL 左右（常規控制在150～250 mL 左右）。注意頭皮切口處皮膚消毒，保持無菌以減少顱內感染機會。

1.4 觀察指標

術后常規觀察患者意識、瞳孔、生命體征、記錄外引流管每小時腦脊液引流量外，分別于術后第1～7 d 經腦室外引流管采用液態耦合技術監測顱內壓，以室間孔水平為校準基線，術后第1～3 d 每1 h 測量1 次，術后第4～7 d 每2 h測量1次，每次測量之前須與基線水平進行校準，監測數據記錄于護理單。

1.5 療效評價

術后3 個月時，采用日常生活能力（ADL）評定量表評分評價患者的預后。ADL 評分分5 個等級：100 分，完全獨立；75～95 分，輕度依賴幫助；50～70 分，中度依賴幫助；25～45分，重度依賴幫助；0～20分，完全依賴他人幫助；其中ADL評分60分以上者視為預后良好。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗。重復計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩樣本比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前基本情況

兩組患者術前基本情況（年齡、性別、出血量、出血部位）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后2～24 h復查頭顱CT，內鏡組患者住院時間10～42 d，平均住院時間為18.6 d；單純組患者住院時間15～51 d，平均住院時間為26.7 d。術后內鏡組患者血腫量少于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），術后內鏡組住院時間短于單純引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。短期預后結果顯示，內鏡組的血腫清除率高于單純引流組，差異有統計學意義（P＜0.05），長期預后結果顯示，內鏡組患者預后良好率明顯高于單純引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術中血腫清除情況

對1例腦室大量出血（腦室鑄型）患者在神經內鏡下經額角入路清除血腫+雙側外引流后改側臥位，按側腦室枕角穿刺位置，取下3 cm顱瓣，置鞘在神經內鏡下清除血腫，枕角放置外引流管，效果滿意，見圖4～圖7。內鏡下清除血腫前、后情況見圖8和圖9。

圖4 術前CT片

圖5 術后即刻CT片

圖6 術后1周CT片

圖7 術后2周CT片

圖8 內鏡下血腫堵塞三腦室

圖9 內鏡下三腦室血腫已清除

2.3 兩組患者術后顱內壓情況

統計兩組各30例患者術后1～7 d顱內壓平均值，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后顱內壓情況（BZ_12_2050_543_2065_576）mmHg

2.4 兩組患者手術前后神經功能缺損情況

兩組患者術前神經功能缺損情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d NIHSS 評分較術前明顯降低，且與單純組相比，內鏡組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后神經功能缺損情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.5 兩組患者預后情況

術后3 個月時的療效根據ADL 評定量表評出相應分數。內鏡組的預后良好率為86.67%，無死亡病例，而單純引流組患者的預后良好率為53.33%，死亡2例，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況 例（%）

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。隨著社會的發展和人們生活水平的提高，學習、就業、生活等壓力增大，其發病率有明顯增高的趨勢，發病年齡更趨年輕化，給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔和精神壓力。腦室內出血往往病情重、并發癥多、預后差，死亡率仍高達50%以上。

對于原發性和繼發性腦室內出血，通常采用一側或雙側側腦室穿刺引流術治療［4］，也有聯合應用尿激酶溶解血凝塊；對于腦室內大量出血（腦室鑄型），單純應用外引流或并用尿激酶，腦脊液循環梗阻不能有效解除，短時間很難緩解癥狀；而且側腦室穿刺帶有一定盲目性，可引起新的出血；術后腦脊液引流不暢、引流管易被血塊堵塞，增加感染風險，使用尿激酶除能溶解一部分血凝塊外也有引起再出血的風險。

近期對于腦室出血的研究發現，腦室內血量是影響預后的主要因素，快速清除腦室內出血被視為最優先治療方案［5-6］，我們采用神經內鏡輔助腦室內血腫清除+外引流術，即在原來額角位置取一小顱瓣，置入透明Endoport鞘及神經內鏡后，邊吸除血腫邊止血，在內鏡引導下準確放置側腦室引流管，有效引流殘存血塊，也可自引流管置入尿激酶溶解血塊，有效預防手術后引流管堵塞、引流不暢。由于神經內鏡是硬質鏡，在額角入路清除側腦室三角區前部血腫后，三角區后部、枕部血腫無法清除干凈，本研究最近通過額、枕部雙切口清除血腫滿意。

Endoport 透明白色鞘在神經內鏡下可以實時觀察血腫及鞘周圍腦組織的狀態，是一種比較好的輔助工具，操作過程中術者和助手需配合默契、動作輕柔，對于質地硬的血凝塊可以使用雙極電凝或腦組織鉗夾碎后取出，避免硬性牽拉導致醫源性出血，少許出血可以使用速即紗止血紗布或明膠海綿壓迫止血，明顯活動性出血用雙極電凝止血；退出Endoport時速度應緩慢，注意觀察通道兩側出血情況，發現活動性出血及時止血。在清除血腫、置入外引流管后應觀察腦波動、腦張力及引流管內引流液情況，常規觀察10～15 min后麻醉師予屏氣30～40 s，觀察有無再發出血，若無出血則縫合結束手術。

神經內鏡具有抵近觀察的優勢和局部的放大效應，全程直視下操作，在充分清除血腫的基礎上，有助于責任血管的辨認，減少術中重要結構的副損傷，同時可充分觀察穿刺通道，減少術后再出血的幾率。引流管的置入在內鏡直視下進行，確保放置的位置和深度，術后引流的效果確切。神經內鏡技術需要一定的學習曲線，內鏡后的盲區由于Endoport透明鞘的使用雖然得到很大的保護，但助手的配合至關重要。

由于腦室外引流損傷小，迅速降低顱內壓并能夠持續的引流腦室內血腫，操作流程簡易，仍被廣泛應用于腦室出血的治療，但有研究報道［7-8］，早期應用內鏡清除腦室內血腫可以有效預防繼發性腦積水發生，神經內鏡第三腦室造瘺術是一種治療腦室出血相關腦積水安全有效的治療方法。作者體會在先清除腦室血腫后再將鞘管沿脈絡叢往上方移動，到達門氏孔區域，在室間孔處輕輕吸除三腦室血腫，然后退出鞘管少許，將鞘前端朝向內側，保護好丘紋靜脈、透明隔靜脈，在透明隔靜脈后方0.5～1.0 cm處，選擇乏血管區電凝透明隔造瘺，進入對側側腦室，此時控制好吸力清除對側腦室部分血腫，必要時可換角度鏡增加手術視野，有利于盡可能多的清除血腫，結束時對側腦室外引流管注水，液體可從造瘺口或室間孔流出，建立雙側腦室腦脊液循環通路。

袁利群等［9］認為，顱內壓是由于腦血流的波動而產生，心臟運動產生的脈搏以及呼吸運動產生的呼吸波共同形成顱內壓的波形。持續性顱壓監測采用側腦室導管測壓法較為安全可靠。國內外大多數學者建議在重型顱腦損傷的患者治療中，積極控制顱內壓基線在≤2.66 kPa。研究發現，應用顱內壓監測并指導治療能夠提高療效，患者死亡率可見明顯下降。目前國內外大多數監測顱內壓采用氣囊式及腦室引流方式，需要連接專用顱內壓監護儀，價格昂貴。而本研究中患者采用液壓耦合技術監測顱內壓，只需將Medtronic公司生產的腦室外引流導管連接至床旁多導監護儀的有創壓力監測模塊上。測量時以室間孔水平為校準基線，每次測量之前須與基線水平進行校準、減少誤差。采用液壓耦合方法，醫療耗材費用不到原來一半，大大減輕患者經濟負擔，同時可以根據監測到的顱內壓數據指導相應治療措施。

腦室內出血病情危重、住院時間長、并發癥多、預后差，容易出現高熱、肺部感染、氣管切開、復雜細菌感染、應激性潰瘍、重要臟器功能不全等并發癥，對護理工作也提出很高要求。本研究通過統計分析發現神經內鏡組具有直視下操作、微創、血腫清除滿意、腦脊液引流通暢、住院時間縮短、醫療費用低的優點，特別是術后采用液壓耦合監測顱內壓、實時指導治療方案，是一種安全有效的外科治療方法。