超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹膜透析置管術的鎮痛效果觀察*

李鎛江，董建華，潘紅霞，胡 祥

樂山市人民醫院腎病內科，四川 樂山 614000

慢性腎臟病已成為威脅人類健康和生活質量的公共衛生問題［1］，而我國18 歲以上人群慢性腎臟病發生率高達10.8%。隨著疾病的進展，部分慢性腎臟病患者進入到終末期腎病階段，依賴腹膜透析、血液凈化等腎臟替代治療。腹膜透析已成為許多終末期腎病患者的首選方法，與血液凈化比較，腹膜透析具有可居家治療、操作簡便、血流動力學穩定、傳染病感染風險低、占用醫療資源較少和治療費用相對低廉等優勢，尤其適用于有殘留腎功能、血管條件差、反復動靜脈內瘺失敗、交通不便的偏遠地區的患者。建立成功的腹膜透析通路，是保證腹膜透析長期順利進行的難點與關鍵環節。長期以來，對終末期腎病患者進行腹膜透析置管術，核心問題是手術過程中的麻醉風險和進行有效的疼痛管理。疼痛控制欠佳是導致患者住院時間延長、滿意度差的主要原因之一。因此，如何采取最佳的麻醉方式減輕術中及術后疼痛，同時確保手術安全，是臨床醫生面臨的挑戰。

區域麻醉可分為中樞神經阻滯和周圍神經阻滯。將麻醉藥物注入腹內斜肌和腹橫肌之間的潛在解剖空間，即腹橫肌平面，阻斷走形于此平面的胸腰神經T7～L1 的沖動傳導，以達到鎮痛效果的麻醉方式稱為腹橫肌平面阻滯［2］。腹橫肌平面阻滯是周圍神經阻滯的一種形式。據報道，腹橫肌平面阻滯作為一種新興的麻醉技術，鎮痛效果確切，具有較好的臨床應用前景［3］。本研究通過超聲引導將腹橫肌平面阻滯用于終末期腎病患者的腹膜透析置管術，取得了較好的術中及術后鎮痛效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月—2020年12月樂山市人民醫院腎病內科行腹膜透析置管術的30例終末期腎病患者作為研究對象。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組各15例，其中，男性17例，女性13例；年齡23～64歲，平均年齡（46.53±10.75）歲。納入標準：（1）符合慢性腎病的診斷標準［4］，在診斷為慢性腎臟病的基礎上，eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）即可診斷為終末期腎病。（2）同意選擇腹膜透析作為腎臟替代治療。排除標準：（1）過度肥胖者。（2）嚴重腹部皮膚感染者。（3）既往腹部手術而導致腹膜透析置管困難者。（4）未控制的急性合并癥。（5）精神障礙不合作者。兩組患者的年齡、性別、身體質量指數比較，具有可化性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

觀察組：將超聲探頭置放于肋緣下與腋前線的交點處，在超聲可視狀態下，辨認皮下組織和各層肌肉，確定腹橫肌平面；引導穿刺針依次穿過皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌；當針尖進入腹橫肌平面時會有突破感，回抽無血后注入生理鹽水1 mL，可見生理鹽水在腹橫肌平面擴散，隨后注入0.25%羅哌卡因25 mL，在超聲儀上可觀察到在腹橫肌平面產生一個逐漸增大的梭形低回聲超聲影像。對照組：按照預先標注的手術切口位置使用0.25%羅哌卡因25 mL，逐層浸潤麻醉。

1.3 觀察指標

（1）術中疼痛評分。采用視覺模擬評分對兩組患者進行評估：0 分表示無痛，隨著分值增加，疼痛程度相應增加，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。詢問并記錄兩組患者切皮時（T1）、分離皮下組織時（T2）、分離腹直肌時（T3）、建立皮下隧道時（T4）、縫皮時（T5）的視覺模擬評分。（2）術后疼痛評分。詢問并記錄患者術后2 h（T6）、術后6 h（T7）、術后12 h（T8）、術后24 h（T9）的視覺模擬評分。（3）不良反應。包括頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、意識障礙等。

1.4 統計學方法

采用Graphpad prism 7.0 軟件進行統計學處理。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料若呈正態分布，以均數±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，其中年齡、身體質量指數的比較采用獨立樣本t 檢驗，術中及術后視覺模擬評分的比較采用重復測量的雙因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后視覺模擬評分情況

觀察組在術中T1～T3、T5 以及術后T6～T9 的視覺模擬評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者在T4 的視覺模擬評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中及術后視覺模擬評分情況（±s）分

表1 兩組患者術中及術后視覺模擬評分情況（±s）分

時間T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9對照組（n=15）3.20±1.08 3.80±1.21 4.20±0.86 5.67±0.98 3.40±0.74 3.07±1.10 2.93±0.80 2.47±0.99 2.13±0.99觀察組（n=15）1.93±1.28 2.80±0.56 3.07±0.70 5.07±0.96 2.33±0.82 1.87±1.13 1.60±0.91 1.27±0.88 1.13±1.06 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者不良反應發生情況

對照組術后發生皮膚瘙癢1 例，惡心、嘔吐2 例，不良反應發生率為13.3%；觀察組術后發生惡心、嘔吐1例，不良反應發生率為6.67%；其余患者均無胸悶、便秘、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、意識障礙等不良反應；兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腹膜透析置管術可供選擇的麻醉方式包括椎管內麻醉、全身麻醉、局部浸潤麻醉。相對于椎管內麻醉和全身麻醉，局部浸潤麻醉可在切口部位產生水腫和出血，影響手術視野。椎管內麻醉避免用于凝血功能障礙、嚴重出血傾向或近期使用肝素抗凝治療者；全身麻醉可對血流動力學產生顯著影響［5］。由于終末期腎病患者腎小球和腎小管功能嚴重受損，對麻醉藥物的代謝和清除可能減慢，導致藥物及其代謝產物蓄積。此外，終末期腎病患者心肺功能較差，并且可能伴有凝血功能異常，故麻醉風險普遍高于一般人群。局部浸潤麻醉鎮痛效果差，限制了上述麻醉方式在終末期腎病患者腹膜透析置管術中的運用。如何選擇適合于終末期腎病患者的麻醉方式，對圍手術期的麻醉管理具有重要意義。

隨著超聲技術的不斷發展，超聲引導定位穿刺逐漸在疾病診療中得到廣泛應用，有助于幫助臨床醫生獲取更詳細、更準確的圖像信息，從而為患者提供更加安全可靠的診療方案。腹橫肌平面阻滯是一種局部麻醉技術，由Rafi［2］于2001年首次提出。通過結合超聲引導技術，腹橫肌平面阻滯現已應用于腹腔鏡膽囊切除術［6］、闌尾切除術［7］、結直腸癌根治術［8］、子宮切除術［9］、剖宮產術［10］、胃癌根除術［11］、腎切除術［12］和腹股溝疝［13］等手術的術后鎮痛。一項關于腹橫肌平面阻滯在腹部手術臨床療效的系統評價和Meta分析顯示，該麻醉方式安全有效，可有效減少術后嗎啡的用量及惡心、嘔吐的發生率，可有效降低術后疼痛的嚴重程度［14］。另一項關于腹橫肌平面阻滯對比切口浸潤鎮痛效果的系統評價和Meta分析顯示，前者具有更有效、更穩定的鎮痛效果以及更高的患者滿意度［15］。腹膜透析置管術屬于中下腹部手術，其手術切口位于腹前壁，此手術操作范圍位于T7～L1 神經支配區域內，這為腹橫肌平面阻滯成功應用于腹膜透析置管術提供了解剖基礎。目前，用于腹膜透析置管術的超聲引導下腹橫肌平面阻滯方式有多種，包括肋下進針法、后路進針法、三位點法、改良肋緣下進針法［16］。陶恬等［17］研究顯示，腹橫肌平面阻滯可取得滿意的鎮痛效果，無嚴重不良反應，認為該麻醉方式可作為腹膜透析置管術安全、有效的麻醉方式。余桂貴等［18］在超聲引導下采用三位點法對腹膜透析置管術的終末期腎病患者進行腹橫肌平面阻滯，發現腹橫肌平面阻滯的麻醉效果明顯優于局部浸潤麻醉。楊雪瑩等［19］對比了氣管導管全身麻醉、喉罩全身麻醉和腹橫肌平面阻滯在60例腹膜透析置管術中的麻醉效果，結果顯示，腹橫肌平面阻滯最為有效。Li 等［20］的單中心、前瞻性、隨機、雙盲研究同樣發現，相對于局部浸潤麻醉組，腹橫肌平面阻滯組更能優化鎮痛強度及患者滿意度，認為腹橫肌平面阻滯可作為既往未進行腹部手術的終末期腎病患者腹膜透析導管置入的主要麻醉技術。基于上述研究，提示腹橫肌平面阻滯可有效抑制腹部疼痛信號的傳導，有助于緩解疼痛，可能是目前終末期腎病患者行腹膜透析置管術的最佳麻醉選擇。

本研究分別將局部浸潤麻醉和超聲引導下腹橫肌平面阻滯運用于終末期腎病患者的腹膜透析置管術，以視覺模擬評分作為術中及術后的疼痛評價指標。觀察組采用肋下進針法行腹橫肌平面阻滯，結果表明，腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果更佳。近年來，由于腹橫肌平面阻滯普遍依靠超聲監控進行實時引導穿刺，在可視化的超聲圖像背景下能清晰顯示皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌等各層解剖結構，有助于準確觀察穿刺針的走向、毗鄰的血管肌肉等組織關系，以及藥物擴散范圍，可避免血管、神經損傷并保證藥物的均勻擴散，有效提升了腹橫肌平面阻滯的準確性和安全性，最大限度地減少了相關并發癥的發生。本研究中采用腹橫肌平面阻滯的觀察組僅有1例患者伴有惡心、嘔吐，其余患者均未發生器官刺傷、短暫性股神經麻痹等并發癥。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯可提供比局部浸潤麻醉更好的術中及術后鎮痛效果，是一種安全有效的方法，可作為終末期腎病患者腹膜透析置管術的主要麻醉選擇。