三拗湯合止嗽散加減治療小兒感染后咳嗽風邪伏肺證的臨床觀察*

趙云霞 王金山 王婷婷 唐斌

（河南省駐馬店市中醫院兒科 駐馬店 463000）

感染后咳嗽（PIC）是兒科呼吸系統常見病，指繼發于細菌、病毒、支原體等病原體感染后的咳嗽，此時已無急性期打噴嚏、流鼻涕等癥狀，主要以刺激性干咳為主，一般可持續4～8 周[1]。PIC 雖然是自限性疾病，但持續、頻繁的咳嗽會給患兒帶來不適感，影響其健康生長，同時增加患兒家長的擔憂與焦慮[2]。相關研究顯示，慢性咳嗽患者中約有21.7%是由PIC 所引起，已成為小兒慢性咳嗽的主要類型[3]。西醫當前尚缺乏治療該病的特效藥物，臨床以對癥治療為主，雖可在一定程度上緩解臨床癥狀，但總體效果欠佳。中醫藥在咳嗽治療方面有一定的優勢和特色，其對于整體功能方面的調節是西藥無法替代的，常被用于治療西醫見效慢或效果不滿意的疾病。本研究探討了小兒PIC 風邪伏肺證應用三拗湯合止嗽散加減治療的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2020 年7 月至2022 年7 月我院收治的76 例PIC 患兒分為對照組和觀察組，每組38 例。對照組男20 例，女18 例；年齡3～12 歲，平均（5.30±1.24）歲；體質量12～46 kg，平均（20.65±2.29）kg；病程4～8 周，平均（6.40±1.33）周。觀察組男22 例，女16 例；年齡4～11 歲，平均（5.27±1.19）歲；體質量13～48 kg，平均（20.71±2.34）kg；病程4～8 周，平均（6.32±1.29）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準[4]：經診斷有明確呼吸道感染史；以刺激性咳嗽為主要表現，咳嗽持續4～8 周；胸部X 線表現為肺紋理增多或無明顯異常；肺通氣功能無明顯異常或表現為一過性氣道高反應。中醫診斷標準[5]：辨證為風邪伏肺證，證見陣發性咳嗽，干咳或少痰，夜間或晨起咳嗽加劇，嗆咳陣作或咯痰不暢，氣急；舌苔薄白，脈弦。

1.3 入組標準 納入標準：年齡3～12 歲；符合上述診斷標準；體溫處于正常范圍；患兒家屬對本研究知情簽署知情同意書。排除標準：非感染后咳嗽者；過敏體質者；營養不良、有消化系統疾病或免疫缺陷疾病者；結核疾病、麻疹或百日咳者；同期正在使用其他方案治療者；細菌涂片或血液細菌培養陽性者。

1.4 治療方法 對照組服用孟魯司特鈉咀嚼片（國藥準字J20130054）治療，3～5 歲患兒每晚服用4 mg，6～12 歲患兒每晚服用5 mg，連續用藥10 d。觀察組在對照組的基礎上加用三拗湯合止嗽散加減治療，組方：紫苑、黃芩、紫蘇葉、百部各8 g，苦杏仁、蟬蛻各6 g，麻黃、甘草各3 g。水煎服，1 劑/d，連續用藥10 d。

1.5 觀察指標（1）臨床療效。參照中華醫學會制定的《咳嗽基層診療指南（實踐版·2018）》[6]評估。中醫證候積分減少≥95%且臨床癥狀基本消失為痊愈、中醫證候積分減少70%～94%且臨床癥狀明顯改善為顯效、中醫證候積分減少30%～69%且臨床癥狀好轉為有效、中醫證候積分減少＜30%且臨床癥狀無明顯改善為無效。總有效為痊愈、顯效、有效之和。（2）咳嗽癥狀評分和咳嗽嚴重程度。由患兒家長對患兒日間咳嗽和夜間咳嗽進行評分，日間咳嗽按照無、偶爾咳嗽、較頻繁且輕度影響日常活動、頻繁且嚴重影響日常活動分別計0、1、2、3 分；夜間咳嗽按照無、偶爾咳嗽或入睡時短暫咳嗽、因咳嗽夜間睡眠輕度受影響、因咳嗽夜間睡眠嚴重受影響分別計0、1、2、3 分。咳嗽嚴重程度采用咳嗽視覺模擬評分（VAS）評估，分值0～10 分，0 分代表無咳嗽，隨著分值增加，咳嗽程度越來越嚴重，10 分代表無法忍受的咳嗽，均于治療前、治療10 d 后評估。（3）致炎因子水平。采集患兒治療前、治療10 d 后痰液，加入0.1%二硫蘇糖醇4 ml 混勻，離心分離取上清液，檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-8（IL-8）水平，檢測方法為雙抗夾心酶聯免吸附法。（4）免疫功能。抽取患兒治療前、治療10 d 后8 ml 靜脈血，采用FacScan 流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG），計算CD4+/CD8+，檢測方法為速率散射比濁法。（5）患兒咳嗽消失時間。（6）不良反應。包括胃痛、腹瀉等。

1.6 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件分析處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組咳嗽癥狀評分比較 觀察組治療后日間、夜間咳嗽評分及VAS 評分均較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組咳嗽癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組咳嗽癥狀評分比較（分，±s）

2.3 兩組致炎因子水平比較 觀察組治療后IL-4、IL-8、TNF-α 水平較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

2.4 兩組免疫功能指標比較觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及IgE、IgM、IgG 水平較對照組高，CD8+較對照組低，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能指標比較（±s）

表4 兩組免疫功能指標比較（±s）

2.5 兩組咳嗽消失時間比較 對照組咳嗽消失時間為（8.91±1.18）d，觀察組咳嗽消失時間為（7.08±1.20）d，觀察組咳嗽消失時間較對照組短，差異有統計學意義（t=6.703，P=0.000）。

2.6 兩組不良反應發生情況 兩組均未見明顯不良反應。

3 討論

PIC 是由病原體感染后引起的咳嗽，當前認為該病致病的主要病原體有百日咳桿菌、呼吸道病毒、非典型病原體等[7]。其發病機制復雜，臨床較為認可的機制有以下3 個。（1）炎癥因素。IL-4、IL-8 等致炎因子促使氣道炎癥形成而誘發氣道高反應所致。（2）氣道上皮受損。氣道上皮具有屏障和保護功能，各種病原微生物感染，如呼吸道病毒、百日咳桿菌、肺炎支原體等，破壞氣道黏膜上皮，導致氣道上皮功能受損，使刺激物增加，對黏膜造成損傷，從而引發咳嗽。（3）神經-受體失衡機制。氣道敏感性增高，使中性內肽酶對神經肽的降解作用受到影響，進而導致大量神經肽堆積于氣道中，引起神經源性炎癥。PIC 若得不到有效治療，可轉變為慢性咳嗽，嚴重影響患兒健康，并對其社會交往造成影響。《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）》[4]中指出，針對癥狀嚴重的PIC 患者可予以白三烯受體拮抗劑治療，如孟魯司特鈉，可提高親和力和選擇性地競爭白三烯受體，阻斷白三烯的作用過程，抑制白細胞游走，從而減輕支氣管痙攣和炎癥反應，具有顯著的抗炎、鎮咳作用，可在一定程度上緩解患兒干咳癥狀。然而臨床應用中發現，孟魯司特鈉用藥時間較長，而長時間用藥存在不良反應，臨床應重視藥物毒副作用對兒童的影響。故聯合其他藥物進行綜合治療以縮短患兒治療時間尤為必要。

中醫學將PIC 歸屬于“久咳、風咳”等范疇，《諸病源候論》中有云：“風咳，欲語因咳，言不得竟是也”，可見本病與風邪密切相關[8]。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，腠理不密，肌膚疏松，易被以風邪為首的六淫邪氣侵襲，導致氣道宣散不暢，氣機升降不利而引發咳嗽[9]。正如《景岳全書》中記載：“蓋外感之嗽必因偶受風寒”。《諸病源候論》指出：“風邪中于肺，故咳也”，機體初次遭受風邪侵襲，因誤治、失治等因素導致風邪內伏于肺，久之不去而引發咳嗽[10]。由此可見，本病基本病機為表邪未盡、風邪伏肺、肺失宣降，治療的關鍵在于疏風宣肺。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組臨床總有效率較高，治療后日間咳嗽評分、夜間咳嗽評分、VAS 評分較低，咳嗽消失時間較短，說明小兒PIC 風邪伏肺證應用三拗湯合止嗽散加減治療效果確切，可減輕咳嗽癥狀，促進癥狀消失。本研究采用三拗湯合止嗽散加減治療PIC 患兒，其中三拗湯源自《太平惠民和劑局方》，止嗽散源自《醫學心悟》，方中百部、紫苑入肺，具有止咳化痰之效；紫蘇葉具有宣肺散寒之效；苦杏仁具有止咳化痰之效；蟬蛻具有祛風止癢之效；麻黃入肺，具有發表散邪、宣肺開閉之效；小兒為純陽之體，感受風邪后易從陽化熱，故用黃芩清熱解毒；甘草調和諸藥，全方共奏化痰止咳、疏風宣肺之效。汪潞等采用疏風宣肺法治療風邪戀肺型PIC 患者效果顯著[11]。孫寧等應用的宣肺止嗽合劑由止咳散化裁而來[12]，全方藥性溫和，可發揮宣利肺氣、疏風止咳之效，可有效解決風邪犯肺型PIC 病機，有效減輕炎癥反應，改善患者咳嗽癥狀，本研究結果與之具有一致性，進一步證實疏風宣肺之法治療風邪伏肺證PIC 的有效性。肺部感染可激活呼吸道炎癥反應系統，致使大量炎癥細胞在呼吸道聚集，從而誘發咳嗽。IL-4、TNF-α、IL-8 是常見的炎癥指標，其中IL-4 可啟動和維持炎癥反應，TNF-α 為重要的促炎癥因子，大量聚集可增高氣道高反應性，并可誘導IL-8 產生而加重氣道反應。觀察組治療后IL-4、IL-8、TNF-α 水平較對照組低，說明PIC 風邪伏肺證患兒應用三拗湯合止嗽散加減治療可有效減輕氣道炎癥反應。藥理研究顯示，苦杏仁具有鎮咳、抗炎、平喘等作用；黃芩具有解熱、抗炎、抗菌、抗病毒等作用；麻黃具有鎮咳、平喘、抗過敏等作用[13]。有研究表明，PIC 存在免疫紊亂和失衡狀況，細胞因子通過介導免疫-炎癥反應損傷氣道上皮細胞，激活內皮細胞表達黏附因子，進而產生炎癥反應而刺激咳嗽感受器，導致咳嗽癥狀加劇[14]。并且氣道黏膜受損，會引起慢性氣道炎癥而導致咳嗽遷延不愈。觀察組治療后CD8+水平均較對照組低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及IgE、IgM、IgG 水平較對照組高，說明本研究治療方案可改善氣道免疫應激反應，促進患兒恢復。分析原因在于，黃芩、紫蘇葉具有提高免疫力的作用[15]。從安全性角度分析，所有患兒治療期間均未見明顯不良反應，提示PIC 風邪伏肺證患兒應用三拗湯合止嗽散加減治療具有良好的安全性。在常規西藥的治療基礎上，聯合三拗湯合止嗽散加減治療PIC 風邪伏肺證患兒可明顯增強治療效果，縮短治療時間，避免西藥長期應用所引起的不良反應，且中藥成分溫和，安全性好，利于患兒預后。

綜上所述，PIC 風邪伏肺證患兒應用三拗湯合止嗽散加減治療可減輕氣道炎癥，增強機體免疫力，緩解患兒咳嗽，且安全可靠。