碩通鏡與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床對比

朱峰 涂云飛

（南陽醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院 河南南陽 473004）

上尿路結(jié)石包含輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石，是泌尿外科常見疾病，目前我國上尿路結(jié)石發(fā)病率高達10%，且上尿路結(jié)石發(fā)病學特征存在種族分布、地理區(qū)域、飲食習慣等差異[1]。部分上尿路結(jié)石患者發(fā)病初期癥狀不典型，無法及時確診、治療，導致疾病發(fā)現(xiàn)時，結(jié)石體積較大，治療難度顯著增加，此時保守治療已經(jīng)無法達到治療預期，故臨床上尿路結(jié)石患者常采取手術(shù)治療[2]。主要包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)開展較多，其術(shù)后恢復快、疼痛程度低、出血少等優(yōu)勢明顯，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)中需注水沖洗，以此獲取清晰的手術(shù)視野，而注水易導致腎盂壓力增加，細菌逆流入血，使患者術(shù)后感染發(fā)生風險增加，誘發(fā)膿毒癥性休克，再加上術(shù)中套石網(wǎng)籃反復進鏡，易損傷輸尿管，導致術(shù)后出血、輸尿管狹窄等不良并發(fā)癥，預后不理想[3～5]。碩通鏡是集負壓吸引、灌注一體的碎石設(shè)備，在碎石的同時可通過控制負壓將碎石吸出，避免碎石逃逸，在改善上尿路結(jié)石方面具有重要作用[6]。本研究對比了碩通鏡鈥激光碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)兩種治療方案對上尿路結(jié)石患者腎功能及相關(guān)臨床指標的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2019 年1 月至2022 年1 月我院收治的106 例上尿路結(jié)石患者分為碩通鏡組與軟鏡組各53 例。碩通鏡組男38 例，女15 例；年齡23～47 歲，平均（38.15±5.02）歲；結(jié)石直徑1.3～2.5 cm，平均（1.95±0.23）cm；單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石35 例。軟鏡組男36 例，女17 例；年齡22～50 歲，平均（38.33±5.05）歲；結(jié)石直徑1.2～2.8 cm，平均（1.97±0.25）cm；單發(fā)結(jié)石15 例，多發(fā)結(jié)石38 例。兩組患者上述基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（倫理審批號201812-0311）。

1.2 入組標準（1）納入標準：經(jīng)CT、靜脈尿路造影等檢查確診上尿路結(jié)石；泌尿系統(tǒng)生理解剖正常；凝血功能正常；納入對象及其家屬均知曉本研究目的、方法，且自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：合并尿路感染或其他泌尿系統(tǒng)疾病；腎盞多發(fā)結(jié)石；既往合并泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；合并腎功能不全或尿源性膿毒血癥；依從性低下或合并心理、精神疾患，影響本研究開展。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 碩通鏡組 開展碩通鏡鈥激光碎石術(shù)。全麻成功后，取截石臥位，組合標準鏡（F7.5/11.5）與硬性輸尿管通道鞘（F11.5/13.5）經(jīng)尿道口置入雙鏡至輸尿管上段或腎盂口，常規(guī)留置硬性外鞘，退出標準鏡，在外鞘末端連接負壓吸引器，并連接碩通灌洗器，建立工作通道，硬性外鞘使碎石鏡經(jīng)負壓吸引器的操作孔進入集合系統(tǒng)，將200 μm 鈥激光光纖經(jīng)碎石鏡通道置入，激光功率為8～30 W，擊碎結(jié)石，使用負壓吸引器吸出碎石，針對部分難以吸出的腎下盞結(jié)石，可退出碎石鏡，將組合式輸尿管軟鏡經(jīng)硬性外鞘置入，聯(lián)合輸尿管軟鏡吸出碎石，檢查無殘留碎石后，置入標準鏡，同時退出輸尿管硬性外鞘與標準鏡，留置雙J 管與輸尿管。

1.3.2 軟鏡組 開展輸尿管軟鏡碎石術(shù)。全麻成功后，先置入斑馬導絲，順著導絲置入輸尿管鏡導入鞘，直視下進入結(jié)石處，采用鈥激光光纖“蠶食法”碎石，并利用取石籃取出碎石，留置雙J 管與尿管。

1.4 觀察指標（1）手術(shù)指標。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（2）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）[7]對比兩組治療前后疼痛程度，用一條長10 cm 游尺進行疼痛評分，0 代表無痛，數(shù)值越大提示疼痛越嚴重，10 代表劇烈疼痛，無法忍受。（3）結(jié)石清除情況。對比兩組術(shù)后1 d 及術(shù)后1 個月結(jié)石清除效果，腎-輸尿管-膀胱攝影結(jié)果顯示無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑＜4 mm，且臨床癥狀消失視為結(jié)石清除。（4）腎功能相關(guān)指標。采集患者治療前后空腹肘靜脈血5 ml，離心（半徑15 cm，3 000 r/min）10 min 后留取上層清液，檢測腎功能指標：血尿素氮（BUN，采用BS-320 全自動生化分析儀檢測）、血肌酐（SCr，采用BS-320 全自動生化分析儀檢測）、血清胱抑素-C（Cys-C，采用日立7170 型全自動生化分析儀經(jīng)免疫比濁法檢測，試劑盒為北京九強生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）、α1-微球蛋白（α1-MG，取晨起清潔的中段尿，采用免疫散射比濁法檢測）。（5）術(shù)后并發(fā)癥。觀察術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱（腋下溫度≥38.0℃）、重度血尿（肉眼可見血尿）、輸尿管損傷（患者出現(xiàn)血尿、輸尿管梗阻、漏尿等癥狀）、石街（碎石塊堆積在排尿管中，阻礙尿液正常排出）、腎周血腫（腎臟超聲檢查示腎臟增大，周圍可見低或無回聲區(qū)）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，以（±s）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 與軟鏡組相比，碩通鏡組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

2.2 兩組VAS 評分比較 治療前，兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS 評分均下降，且碩通鏡組下降幅度大于軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

2.3 兩組結(jié)石清除率比較 兩組術(shù)后1 d、術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組結(jié)石清除率比較[例（%）]

2.4 兩組腎功能指標比較 治療前，兩組SCr、Cys-C、α1-MG 及BUN 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組Cys-C、α1-MG 水平升高，但碩通鏡組變化幅度小于軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組SCr、BUN 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組腎功能指標比較（±s）

表4 兩組腎功能指標比較（±s）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

上尿路結(jié)石引起的尿路梗阻是引起腎功能受損的重要因素，嚴重者可出現(xiàn)腎功能衰竭，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，治療上尿路結(jié)石的各種臨床手段層出不窮，其所帶來的整體效果也不盡相同，如何選取最佳的治療方案對提高患者整體獲益水平尤為關(guān)鍵[8]。

本研究結(jié)果顯示，與軟鏡組相比，碩通鏡組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，治療后兩組VAS 均下降，且碩通鏡組下降幅度大于軟鏡組，兩組術(shù)后1 d、1 個月結(jié)石清除率低于軟鏡組，提示碩通鏡鈥激光碎石術(shù)利于清除上尿路結(jié)石，緩解疼痛程度，縮短手術(shù)時間，減少出血量。輸尿管軟鏡柔軟可隨意彎曲，即使患有腎下盞結(jié)石，通過彎曲軟鏡頭端也可直達病灶處進行碎石、灌洗，但大量沖洗液會導致腎盂內(nèi)壓力增大，容易損傷腎功能，此外大量碎石沖洗過程中可能存在形成石街風險，臨床開展受限[9～10]。碩通鏡是經(jīng)機體自然通道操作的碎石設(shè)備，其優(yōu)點體現(xiàn)在：手動調(diào)節(jié)負壓，利于主動吸出碎石；可通過結(jié)合輸尿管軟鏡吸出不易處理的碎石；術(shù)中視野清晰，利于降低輸尿管穿孔或輸尿管黏膜損傷風險，避免碎石上移至腎盂，碎石吸出徹底，清除效果顯著；術(shù)中低壓灌注，尿路低壓，可減少術(shù)中水吸收，降低感染風險；灌注與負壓吸引相結(jié)合，可降低局部溫度和熱損傷[11～13]。α1-MG 可隨意通過腎小球濾過膜，大部分可在腎小管吸收、分解，少量可經(jīng)尿液排出，且測定結(jié)果不受尿液pH 值影響，可有效反應腎功能受損情況[14]。當腎功能下降時，腎小管吸收α1-MG 減少，尿液中α1-MG 水平升高[15]。Cys-C 廣泛分布于有核細胞與體液中，產(chǎn)生速率恒定，主要經(jīng)腎小球濾過而被清除，血清檢測結(jié)果取決于腎小球濾過率，腎功能損傷早期即可檢測出異常[16]。血清SCr、BUN 是反應腎功能的慣用指標，其表達情況直接反映機體腎功能狀況。治療后，兩組Cys-C、α1-MG 水平升高，但碩通鏡組變化幅度小于軟鏡組（P＜0.05），兩組SCr、BUN 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義，提示碩通鏡鈥激光碎石術(shù)對上尿路結(jié)石患者腎功能影響小。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示碩通鏡技術(shù)治療上尿路結(jié)石安全可靠。分析原因可能為：碩通鏡負壓系統(tǒng)可同時吸出碎屑和絮狀物等殘留物，減少術(shù)后感染風險；灌注與負壓吸引循環(huán)利于降低灌注液溫度，防止黏膜受鈥激光損傷，降低輸尿管黏膜損傷、血尿的發(fā)生風險；術(shù)中經(jīng)手動控制灌注吸引器、碎石鏡、硬性外鞘間的壓力來調(diào)控腎內(nèi)壓力，可減少感染等并發(fā)癥[17～18]。

綜上所述，碩通鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，對患者腎功能影響小，結(jié)石清除率高，且安全可靠。