連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治療膿毒血癥合并心力衰竭的臨床觀察

滕培培 鄭斌

（河南省許昌市襄城縣人民醫(yī)院ICU 襄城 461700）

膿毒血癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，常見于急性疾病中，死亡率高，死亡原因多與并發(fā)器官功能衰竭有關(guān)[1～2]。心力衰竭為膿毒血癥的常見并發(fā)癥，是膿毒血癥患者死亡的主要因素，具有起病急、病情危重、治療難度大等特點(diǎn)，既往臨床采取抗感染、利尿和擴(kuò)血管等方案治療膿毒血癥合并心力衰竭具有一定的療效，但對(duì)心臟功能恢復(fù)效果有限[3～4]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術(shù)之一，具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定、清除代謝廢物等重要作用，是治療膿毒血癥的有效手段。凍干重組人腦利鈉肽（新活素）是目前臨床常用的抗心力衰竭藥物，具有舒張血管和抑制心室重構(gòu)等作用，可改善患者心力衰竭癥狀[5]。本研究選取膿毒血癥合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，分析CRRT聯(lián)合新活素在其治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法，將2020 年10 月至2022 年10 月我院收治的90 例膿毒血癥合并心力衰竭患者分兩組，每組45 例。對(duì)照組男19 例，女26 例；年齡55～82 歲，平均（70.32±4.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均（24.74±2.38）kg/m2；紐約心功能分級(jí)（NYHA）：Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)25 例。研究組男21 例，女24 例；年齡57～83 歲，平均（70.25±4.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27 kg/m2，平均（24.78±2.41）kg/m2；NYHA 分級(jí)：Ⅲ級(jí)23 例，Ⅳ級(jí)22 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：2020K0236）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南（2016 版）》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA 分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；心、肝、腎臟器嚴(yán)重功能障礙；惡性腫瘤；自身免疫性疾病；嚴(yán)重感染性疾??；精神疾病；近期內(nèi)使用過擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物治療；對(duì)本研究藥物不耐受。

1.3 治療方法 入院后密切監(jiān)測(cè)兩組患者生命體征，根據(jù)患者具體情況予以液體復(fù)蘇、抗生素、利尿劑、血管收縮劑、心肌營(yíng)養(yǎng)藥物和抗心律失常藥物等常規(guī)治療。基于此，對(duì)照組行CPRT 治療：經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，使用高日機(jī)裝透析機(jī)器有限公司生產(chǎn)的DBB-27C 血液透析儀在連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式下進(jìn)行透析，引流時(shí)血泵速度為80 ml/min，透析后調(diào)整速度為170～200 ml/min，選擇無肝素抗凝，根據(jù)活化凝血時(shí)間調(diào)整抗凝劑劑量，注意維持在180～220 s，置換液采用Port 改良配方，并根據(jù)患者電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，超濾頻率為24 h/次，持續(xù)時(shí)間為9～10 h，持續(xù)治療3 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用注射用重組人腦利鈉肽（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033）治療，首次予以1.5 μg/kg 沖擊治療，后以0.007 5 μg/（kg·min）劑量連續(xù)靜脈滴注3 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：采用Lee 氏心衰計(jì)分法評(píng)價(jià)臨床療效，治療后分?jǐn)?shù)減少＞70%，為顯效；治療后分?jǐn)?shù)減少50%～70%為有效；治療后分?jǐn)?shù)減少＜50%，為無效?？傆行?顯效+有效。（2）炎癥介質(zhì)：治療前后采集患者空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。（3）心功能指標(biāo)：治療前后采用心臟彩超檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（SFLV）和每搏輸出量（SV）。（4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前后采用心臟彩超檢測(cè)心率（HR）、心搏出量（CO）。（5）B 型鈉尿肽（BNP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：治療前后采集患者空腹靜脈血3 ml，采用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法檢測(cè)BNP、NT-proBNP。（6）病情嚴(yán)重程度：治療前后采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，該系統(tǒng)由生理學(xué)評(píng)分、年齡和慢性健康狀況評(píng)分3 部分組成，APACHEⅡ評(píng)分為3 部分積分之和，共71 分，分值與病情嚴(yán)重程度成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，兩組PCT、IL-6、CRP 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；研究組治療后PCT、IL-6、CRP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、SFLV、SV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后LVEF、SFLV、SV 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組BNP、NT-proBNP 水平比較 治療前，兩組BNP、NT-proBNP 比較無明顯差異（P＞0.05）；研究組治療后BNP、NT-proBNP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組BNP、NT-proBNP 水平比較（pg/ml，±s）

表4 兩組BNP、NT-proBNP 水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組HR、CO 比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組HR 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后CO高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.6 兩組病情嚴(yán)重程度比較 治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；研究組治療后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組病情嚴(yán)重程度比較（分，±s）

表6 兩組病情嚴(yán)重程度比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

3 討論

膿毒血癥是外科大型手術(shù)、燒傷、感染等危重癥常見的并發(fā)癥，涉及全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、細(xì)菌內(nèi)毒感染等，與機(jī)體系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)[8～9]。相關(guān)研究表明[10]，重度膿毒癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較大，動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張導(dǎo)致心臟前、后負(fù)荷降低，微血管功能障礙，增加毛細(xì)血管通透性，造成心肌功能障礙，引發(fā)心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心力衰竭，因此膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭十分常見。

CRRT 是一種體外血液凈化的治療技術(shù)，可在一定時(shí)期內(nèi)代償腎臟濾過與重吸收功能，其治療原理為：一方面，以吸附和對(duì)流的方式通過透析膜兩側(cè)的壓力差清除中間代謝產(chǎn)物；另一方面，將置換液綜合的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及時(shí)補(bǔ)回患者體內(nèi)。CRRT 通過以上兩種作用機(jī)制可有效清除體內(nèi)毒素和多余水分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡，達(dá)到維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的[11～12]。此外，CRRT 通過其強(qiáng)對(duì)流功能，可清除PCT、IL-6 等炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，間接糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，改善血流動(dòng)力學(xué)及免疫功能狀態(tài)，從而減輕心、腦、肺、腎等重要臟器損害[13]。

CRP 可在內(nèi)毒素刺激下釋放，是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)；PCT 在機(jī)體受外界病毒侵入后含量升高，其水平與病原體復(fù)制數(shù)量成正比；BNP 是一種多肽類激素，其水平與左心室功能障礙程度呈正相關(guān)；NT-proBNP 是一種心臟神經(jīng)激素，其血清水平和心肌損傷有關(guān)，還依賴于炎癥反應(yīng)程度，在預(yù)測(cè)膿毒血癥病情程度和患者生存狀況方面具有重要作用，其與PCT 水平和APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，PCT、IL-6、CRP 及BNP、NT-proBNP 水平低于對(duì)照組，LVEF、SFLV、SV 和CO 高于對(duì)照組，且研究組治療后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組HR 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明CRRT 聯(lián)合新活素治療膿毒癥合并心力衰竭患者療效顯著，可有效抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低血清BNP、NT-proBNP水平，利于改善患者預(yù)后。新活素可結(jié)合血管平滑肌上的利鈉肽受體，激活細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷，從而起到舒張平滑肌、擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管的作用，降低冠狀動(dòng)脈血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能，迅速緩解心衰患者呼吸困難程度和全身癥狀[14～15]。綜上所述，CRRT 聯(lián)合新活素治療膿毒血癥合并心力衰竭患者療效顯著，可有效抑制炎癥反應(yīng)，改善患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和健康狀況。