超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯在老年周圍型肺癌手術(shù)中的應(yīng)用觀察

楊偉才，李霜，莫海龍，陳建廷（廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東廉江 524400 ）

肺癌是全球老年人發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤。近年來隨著環(huán)境惡化等原因，老年人周圍型肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。由于老年周圍型肺癌患者常合并基礎(chǔ)疾病，同時器官儲備功能和生理機能的下降，加上手術(shù)麻醉藥物劑量相對較大，常出現(xiàn)術(shù)后疼痛程度高、認知障礙、免疫功能異常以及不良反應(yīng)發(fā)生率高等情況，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（SAPB）是一種區(qū)域阻滯技術(shù)，安全且操作簡單，可通過阻滯胸壁神經(jīng)獲得良好的外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究探討超聲引導(dǎo)下SAPB 對老年周圍型肺癌患者術(shù)后疼痛、認知功能、免疫功能和不良反應(yīng)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年10 月在我院醫(yī)治的老年周圍型肺癌90 例作為研究對象。周圍型肺癌的診斷依據(jù)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）：外科部分》中的診斷標準[4]。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）初治患者；（3）行二孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；（4）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為I/Ⅱ級。排除標準：（1）存在嚴重焦慮抑郁、自殺傾向、精神異常疾??；（2）合并其他原發(fā)惡性腫瘤、呼吸疾病、凝血功能障礙；（3）嚴重心、肝、腎等重要組織功能異常；（4）有術(shù)側(cè)的胸部手術(shù)史、胸膜炎史和外傷史；（5）對本研究使用藥物過敏。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45 例。其中對照組男30 例，女15 例；ASA I 級18 例、Ⅱ級27 例；病理類型：小細胞肺癌12 例，鱗狀細胞癌17 例，腺癌16 例；觀察組男34 例，女11 例；ASA I 級15 例、Ⅱ級30 例；病理類型：小細胞肺癌13 例，鱗狀細胞癌19 例，腺癌13 例。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有入組患者均簽署知情同意書。本研究得到我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況比較（，n=45）

表1 兩組一般情況比較（，n=45）

兩組比較均P>0.05

1.2 方法

兩組研究對象進入手術(shù)室后均給予橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管等常規(guī)處理，采用靜脈推注舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)，然后通過麻醉機進行機械通氣。兩組患者手術(shù)開始前均靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg，然后持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼、順式阿曲庫銨和丙泊酚進行麻醉維持，術(shù)中根據(jù)患者的麻醉深度間斷靜注舒芬太尼；患者清醒后立即給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，配方是舒芬太尼1.4 μg/kg 加生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量和自控追加劑量分別為1 mL/h 和2 mL，鎖定時間15 min。觀察組在麻醉誘導(dǎo)后行SAPB：患者取術(shù)側(cè)側(cè)臥位，使用高頻線陣超聲探頭（沈陽東軟醫(yī)療PHILIPS HD5G 型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)）縱向置于腋中線第5 肋骨水平胸壁進行掃描，識別前鋸肌和背闊肌等解剖位置后，在超聲可視狀態(tài)下采用80 mm（22 G）神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)進針，當神經(jīng)阻滯針針尖到達前鋸肌平面上方后回抽，如無血無氣，先給予0.5%羅哌卡因2 mL，如超聲下可見液性暗區(qū)，再給予0.5%羅哌卡因20 mL。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后2、4、12、24 h 的疼痛程度，簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估患者術(shù)前及術(shù)后2、4、12、24 h 的認知功能，同時檢測患者術(shù)前和術(shù)后24 h 的細胞免疫功能，統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS 分數(shù)范圍為0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛程度越高[5]。MMSE 總分為30 分，評分＜27 分認為存在認知功能障礙，評分越低表明認知功能障礙越嚴重[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件為SPSS 24.0。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以x-±s表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分

觀察組患者術(shù)后2、4、12 h 在靜息和咳嗽時的VAS 評分均明顯低于對照組（P<0.01），見表2。

表2 兩組VAS 評分的比較（，n=45，分）

表2 兩組VAS 評分的比較（，n=45，分）

與對照組比較：aP<0.01

2.2 MMSE 評分

觀察組患者術(shù)后2、4 和12 h 的MMSE 評分均明顯高于對照組（P<0.01），見表3。

表3 兩組MMSE 評分比較（，n=45，分）

表3 兩組MMSE 評分比較（，n=45，分）

與對照組比較：aP<0.01

2.3 細胞免疫指標

兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，兩組的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均明顯降低，觀察組降低的幅度低于對照組（P<0.05 或0.01）,見表4。

表4 兩組細胞免疫指標的比較（，n=45）

表4 兩組細胞免疫指標的比較（，n=45）

與對照組術(shù)后24 h 后比較：aP<0.05；與同組術(shù)前比較：bP<0.05，cP<0.01

2.4 不良反應(yīng)

兩組均未見呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)的比較 例（%）

3 討論

雖然微創(chuàng)技術(shù)在減輕老年周圍型肺癌患者創(chuàng)傷和促進術(shù)后恢復(fù)方面均具有顯著效果，但疼痛依舊是影響患者恢復(fù)的重要因素[7]。在靜息和咳嗽時，觀察組患者術(shù)后2、4、12 h 的VAS 評分均明顯低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下SAPB 可減輕老年周圍型肺癌的術(shù)后疼痛程度，分析原因可能是：（1）術(shù)后疼痛程度與疼痛介質(zhì)異常分泌關(guān)系密切，超聲引導(dǎo)下SAPB 可明顯降低神經(jīng)肽Y、神經(jīng)肽P、前列腺素E2 和降鈣素基因相關(guān)肽等疼痛介質(zhì)的分泌[8]；（2）超聲引導(dǎo)下SAPB 可阻滯肋間神經(jīng)和胸長神經(jīng)的分支，阻斷傷害性沖動向脊髓傳導(dǎo)和肋間神經(jīng)感覺傳入，降低外周敏化，減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)[9-10]。

術(shù)后認知功能障礙可延長住院時間，增加家庭及社會負擔(dān)，而年齡是目前已經(jīng)明確的術(shù)后認知功能障礙獨立危險因素。隨著我國人口老齡化日益嚴重，老年周圍型肺癌患者的術(shù)后神經(jīng)認知功能障礙的發(fā)生率也日益增高[11]。觀察組患者術(shù)后2、4、12 h 的MMSE評分均明顯高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下SAPB 能減輕老年周圍型肺癌患者認知功能障礙的程度，其原因可能是：（1）劇烈疼痛在一定程度上會導(dǎo)致促炎因子和抗炎因子之間失衡，從而導(dǎo)致白介素-10、腫瘤壞死因子-α 等應(yīng)激性炎性因子分泌增多，甚至可導(dǎo)致炎癥因子瀑布式表達，進而引發(fā)患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，加快神經(jīng)細胞凋亡，從而增加術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率[12]。超聲引導(dǎo)下SAPB 能減輕老年周圍型肺癌患者的術(shù)后疼痛，有效降低白介素-10、腫瘤壞死因子-α 等應(yīng)激性炎性因子的水平，防止炎癥反應(yīng)級聯(lián)激活，最后減輕手術(shù)及麻醉對老年周圍型肺癌患者認知功能的 影響[12-13]。

肺癌患者的康復(fù)與患者自身的細胞免疫功能密切相關(guān)，探討麻醉方案對患者術(shù)后細胞免疫的影響可為麻醉醫(yī)生選擇麻醉方案及促進肺癌患者術(shù)后康復(fù)提供理論依據(jù)[14]。兩組術(shù)后24 h 的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均明顯低于術(shù)前，這可能與麻醉藥物（通過免疫通道和酶系統(tǒng)等途徑）和手術(shù)應(yīng)激均會抑制患者的細胞免疫功能有關(guān)[14]。觀察組患者術(shù)后24 h 的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下SAPB 可減輕老年周圍型肺癌患者的細胞免疫功能抑制。分析原因可能是：（1）超聲引導(dǎo)下SAPB 鎮(zhèn)痛效果明顯，可降低術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物使用的劑量；（2）超聲引導(dǎo)下SAPB 可提高鎮(zhèn)靜深度和靜脈鎮(zhèn)痛泵效果，從而有利于減輕老年周圍型肺癌細胞患者應(yīng)激反應(yīng)的程度[12]。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因可能是：大劑量非甾體類藥物和阿片類可能會產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，再加上老年患者新陳代謝緩慢，麻醉藥物耐受性較差，更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)[15]。而超聲引導(dǎo)下SAPB 可提高老年周圍型肺癌患者的術(shù)后恢復(fù)，減少老年周圍型肺癌患者術(shù)后的阿片類藥物累積用量[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAPB 可減輕老年周圍型肺癌患者的疼痛程度、術(shù)后認知功能障礙和細胞免疫功能損傷，同時可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。