個體化阿托品治療急性有機磷農藥中毒的效果及血清髓過氧化物酶與膽堿酯酶、肌酸激酶水平的相關性

陳康杰，陳粵明，張麗平，蘇耿，王暢（湛江中心人民醫院急診醫學科，廣東湛江 524037）

目前有機磷農藥中毒（AOPP）以口服為常見的方式，救治關鍵點是早期反復洗胃清除毒物和藥物治療。阿托品具有抑制機體腺體分泌，解除平滑肌痙攣，改善微循環，為搶救急性有機磷農藥中毒患者的特效藥。但阿托品劑量的控制在搶救中起著非常重要的作用，使用過高劑量的阿托品易導致阿托品中毒，使用過低劑量的阿托品卻達不到臨床效果。如何達到最佳的臨床治療效果，尋找臨床預后的預測因子是近年來的學者們致力研究的熱點問題。髓過氧化物酶（MPO）作為新的一個輔助預警指標，通過血液測定其含量。本研究評價個體化阿托品治療與足量阿托品治療方案的療效，并觀察MPO 與膽堿酯酶、肌酸激酶的相關性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2019 年1 月-2021 年8 月在我院急診治療的有機磷農藥中毒患者84 例，均臨床確診為有機磷農藥中毒，隨機分為個體化阿托品組（43 例）和足量阿托品組（41 例）。個體化阿托品組中，男22 例，女21 例，年齡21～76 歲，平均（51.1±19.8）歲；中毒的輕中重度分別為23、17、3 例。足量阿托品組中男20 例，女21例，年齡21～78 歲，平均（49.5±18.1）歲；中毒的輕中重度分別為22、16、3 例。兩組性別、年齡及中毒程度比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

個體化使用阿托品方案：當患者出現M 樣癥狀時，靜脈推注阿托品1～2 mg，當瞳孔不呈針尖樣，皮膚干燥，肺部無啰音，心率80～100 次/時，繼續觀察病情，若再次出現M 樣癥狀，再次靜脈推注阿托品1～2 mg，依次重復至不出現M 樣癥狀。足量使用阿托品方案如下：（1）輕度中毒者首劑靜脈推注阿托品1～2 mg，1～2 h/次；阿托品化后靜注阿托品0.5 mg，4～6 h/次。（2）中度中毒者首劑靜脈推注阿托品2～4 mg，隨后 30 min/次靜脈推注阿托品1～2 mg，阿托品化后繼續靜脈推注0.5～l mg，4～6 h/次。（3）重度中毒首劑靜脈推注阿托品5～10 mg，隨后2～5 mg，靜脈推注，10～30 min/次。阿托品化后繼續靜脈推注0.5～1 mg，4～6 h/次。根據病情用1 g 碘解磷定稀釋后靜脈滴注，每8 h或每12 h 使用。

1.3 檢測指標

觀察兩組的療效，臨床癥狀緩解、膽堿酯酶恢復所需時間以及毒草堿樣（M）、煙堿樣（N）癥狀持續時間，通過靜脈血檢測MPO、膽堿酯酶（ChE）、心肌酶譜[肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）]、C 反應蛋白（CRP）等指標。療效評定標準：（1）治愈為血壓、心率穩定，神志清醒，中毒癥狀消失；（2）有效為中毒癥狀基本消失，體溫仍較高、面色蒼白等表現；（3）無效為血壓、心率異常，中毒癥狀較明顯，或在進行治療期間死亡。

1.4 統計學處理

應用R 語言3.61+RStudio1.2.1335 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，均行Kolmogorov-Smirnov 檢驗，呈正態分布的進行t檢驗，非正態分布的進行秩和檢驗。有序分類資料采用秩和檢驗。相關性采用相關分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

個體化組療效優于足量組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效的比較（例）

2.2 臨床癥狀緩解、膽堿酯酶恢復所需時間以及M、N 樣癥狀持續時間

個體化組患者的臨床癥狀緩解、膽堿酯酶恢復所需時間以及M 樣癥狀持續時間均短于足量組（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀緩解、膽堿酯酶恢復所需時間以及M、N 樣癥狀持續時間的比較（，min）

表2 兩組臨床癥狀緩解、膽堿酯酶恢復所需時間以及M、N 樣癥狀持續時間的比較（，min）

與足量組比較：aP<0.05

2.3 MPO、CRP、ChE、CK、LDH、cTnI 水平

治療后兩組患者的MPO、CRP、ChE、CK、LDH、cTnI 水平均較治療前明顯改善（P<0.01），其中MPO、ChE、CK 等3 個指標以個體化組的改善更顯著（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后MPO、CRP、ChE 水平的比較（）

表3 兩組患者治療前后MPO、CRP、ChE 水平的比較（）

與治療前比較：aP<0.01；治療后與足量組比較：bP<0.05

2.4 組內MPO、ChE、CK 的相關性分析

MPO 與ChE 呈正相關（r=0.68，P<0.05），與CK呈負相關（r=-0.11，P<0.05）。

3 討論

有機磷化合物屬于酸酯類，形態多為油狀、有大蒜味、脂溶性很強，它可通過消化道、呼吸道、皮膚及黏膜等多種途徑吸收入人體[1]。通過血液及淋巴系統與體內多種組織蛋白結合，快速分布于全身各組織器官，以肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾臟等[2]。有機磷酸酯進入人體后迅速結合膽堿酯酶，形成較穩定結構的磷酰化膽堿酯酶，從而抑制膽堿酯酶正常的功能，使人體無法正常分解乙酰膽堿，導致大量的乙酰膽堿蓄 積[3]，引起包括交感和副交感神經節前纖維、副交感神經節后纖維、少量交感神經節后纖維和運動神經過度興奮的癥狀，以上神經纖維對應所分布的組織如心臟、平滑肌、腺體等將會出現連鎖反應式的興奮，因此出現毒草堿樣和煙堿樣癥狀。

AOPP 是急診科常見急性中毒癥之一，該病發展迅速，容易致死，因此對急診醫師在病情判斷與快速進行有效的診治至關重要[4]。AOPP 的救治主要是洗胃，去除更多的毒物入體，洗胃的同時進行阿托品化（防止M 樣作用、呼吸抑制等）以及復能藥物的使用（碘解磷定）。AOPP 中毒后2 h 內為已磷酸化的膽堿酯酶恢復活性的最佳時機，因此需要足量使用復能藥物[5]。阿托品為臨床常用的并有著一定局限性的抑毒藥劑，其對乙酰膽堿具有明顯調控作用，可直接作用中樞神經系統，可與副交感神經中的M 受體結合，從而抑制副交感神經。正確使用阿托品劑量可有效提高患者的臨床搶救水平，也可避免患者出現阿托品中毒事件的發生。本研究對兩組的療效進行一個綜合評估，由結果顯示個體化組的療效優于足量組，可能是個體化組阿托品治療急性有機磷農藥中毒的實施重點在于醫師對于毒草堿樣（M 樣）癥狀的判斷，另外足量阿托品治療急性有機磷農藥中毒則有可能過量使用阿托品，從而造成阿托品中毒。急性有機磷農藥中毒的恢復以及預后均與患者的膽堿酯酶恢復所需要時間、癥狀緩解所需時間和M、N 樣癥狀持續時間有關[6]。本研究進行了以上數據的統計分析顯示：個體化阿托品組患者癥狀緩解時間、膽堿酯酶恢復所需要時間以及M 樣癥狀持續時間均短于足量阿托品組，結果表明看出個體化阿托品治療方案比足量阿托品治療方案更有優勢。

研究表明，AOPP 中毒患者機體的炎性因子和氧化應激相關指標發生明顯變化，同時利用阿托品提高膽堿酯酶改善氧化應激指標。本研究結果顯示治療后兩組患者的MPO、CRP、ChE、CK、LDH、cTnI 水平均較治療前改善（P<0.01），其中MPO、ChE、CK 等3個指標以個體化組的改善更顯著（P<0.01），說明兩種治療方法都有一定的效果，復能藥物的使用對MOP、ChE 及CK 有影響，以個體化組的方案優于足量組。

有效預測AOPP 中毒患者的病情與預后，有利于指導臨床治療。MPO 是一個大小約150 kD 二聚體的白細胞源性血紅素輔基的糖蛋白，主要由髓系細胞合成，主要存在與中性粒細胞中的一種酶，參與中性粒細胞介導的炎癥反應，可用于有機磷農藥中毒病情嚴重程度的風險評估、療效監測及預后[7]。在本研究中，治療后個體化組的MPO 與ChE 水平明顯高于治療前與足量組，且在相關性分析中顯示MPO 與ChE 呈正相關關系，與CK 呈負相關，這表明觀察患者MPO 水平可能預測有機磷農藥中毒病情的嚴重程度。

綜上所述，在臨床上個體化阿托品治療急性有機磷農藥中毒比足量阿托品治療更具優勢，MPO 可作為判定有機磷農藥中毒恢復的指標之一。