經顱多普勒監測下容量復蘇治療膿毒性休克的臨床效果研究

【摘要】 目的 探討經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監測下對膿毒性休克患者進行容量復蘇治療的臨床效果。方法 選擇2020年9月30日—2021年9月30日云陽縣人民醫院重癥醫學科收治的膿毒性休克患者60例，按隨機數字表法分成試驗組和對照組，每組30例。試驗組采用 TCD監測指標，根據監測結果進行容量復蘇治療；對照組采用傳統指標監測，根據監測結果進行容量復蘇治療，調整液體復蘇、血管活性藥物。比較2組患者重癥監護病房（intensive care unit，ICU）入住時間、序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、病死率及醫療費用情況。結果 治療后，試驗組患者的ICU入住時間明顯短于對照組，SOFA評分、病死率及醫療費用均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論 TCD監測相關顱腦血流動力學參數下進行容量復蘇治療可縮短患者ICU入住時間，減輕其器官衰竭程度，降低病死率，改善患者預后，且醫療費用較少。

【關鍵詞】 經顱多普勒監測；容量復蘇治療；膿毒性休克

中圖分類號：R459.7" " " " 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0034-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.012

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征，大多是因明確或可疑的感染引起。膿毒癥具有發病迅猛、病情危重且病死率高等特點，若并發膿毒性休克，極有可能危及患者生命[1]。近年來隨著對膿毒性休克研究的深入及其理論基礎和臨床實踐的更新，臨床認識到補充血容量用于膿毒性休克治療的價值顯著，可促使患者心輸出量及血紅蛋白水平顯著提升[2]。容量復蘇是一種循環支持手段，在膿毒性休克治療中十分關鍵，可對患者血流動力學狀態起到改善作用，對組織有效灌注壓具有維持作用，可使器官功能損傷獲得有效逆轉[3]。如今的膿毒性休克治療已實現微循環-器官功能、個體化-器官化的轉化，對代謝功能、器官功能的要求也隨之提高，逐漸將腎臟、大腦的血流指標作為監測指標。但神經系統功能的評估與監測以及大腦的血流指標監測相對落后，早期神經功能監測指導是臨床進行膿毒性休克治療的迫切需求[4]。經顱多普勒超聲（TCD）檢查是對顱底動脈血流動力學進行評估的一種無創性檢查方法，在監測腦血管疾病以及感染性疾病方面具有重要作用。鑒于此，本研究選取云陽縣人民醫院重癥醫學科收治的膿毒性休克患者作為研究對象，旨在觀察TCD監測下容量復蘇治療膿毒性休克的臨床效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月30日—2021年9月30日云陽縣人民醫院重癥醫學科收治的膿毒性休克患者60例，按隨機數字表法分成試驗組、對照組，各30例。試驗組中男性16例，女性14例；年齡18～80歲，平均年齡（66.95±12.03）歲；感染部位，泌尿系5例，肺部15例，腹腔8例，其他2例；對照組中男性17例，女性13例；年齡23～80歲，平均年齡（67.05±12.08）歲；感染部位，泌尿系5例，肺部17例，腹腔7例，其他1例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P gt;0.05），具有可比性。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中膿毒性休克診斷標準；（2）年齡18～80歲；（3）容量復蘇治療期配合度較佳；（4）患者或家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標準：（1）入住 ICU時間lt;24 h；（2）合并肝腎等器官衰竭；（3）TCD顳窗透聲不佳，獲取指標不理想；（4）心肺腦復蘇術后；（5）合并腦外傷、嚴重循環系統疾病或原發中樞神經系統疾病（腦血管意外、顱內感染或占位）；（6）治療依從性較低或中途放棄。

1.2 方法 試驗組均采用TCD監測指標對容量復蘇治療進行指導，即對患者大腦中動脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end-diastolic velocity，EDV）及平均血流速度（mean velocity，Vm）、搏動指數（pulse index，PI）、阻力指數（resistance index，RI）進行監測，根據監測結果調整液體復蘇、血管活性藥物。對照組均采用傳統指標監測對容量復蘇治療進行指導，即對患者乳酸、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCD）、下腔靜脈呼吸變異度（inferior vena cava respiratory variation index， IVC-RVI）、中心動靜脈-動脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、中心靜脈血氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）進行監測，根據監測結果調整液體復蘇、血管活性藥物。

1.3 觀察指標 統計試驗組與對照組相關指標監測結果。比較2組患者的ICU入住時間、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分變化、病死率、醫療費用情況。SOFA評分[6]：呼吸、血液、肝臟、心血管、神經和腎臟各系統為0～4分，每日評估取最差值，評分與預后呈負相關。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者相關顱腦血流動力學參數比較 試驗組30例患者TCD監測結果顯示，PSV測值為35.1～115.5 cm/s，平均（94.43±14.12）cm/s；EDV測值為23.1～55.4 cm/s，平均（40.11±11.23）cm/s；Vm測值為41.1～73.9 cm/s，平均（57.31±14.28）cm/s；PI測值為0.70～1.43，平均0.97±0.27；RI測值為0.48～0.73，平均0.59±0.09。對照組30例患者傳統指標監測結果顯示，乳酸水平測值為2.81～7.08 mmol/L，平均（4.38±1.32）mmol/L；CVP水平測值為11.15～14.93 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），平均（12.78±1.52）cmH2O；IVCD水平測值為9.00～21.01 mm，平均（15.12±4.28）mm；IVC-RVI水平測值為32.75%～68.18%，平均（47.68±14.58）%；Pcv-aCO2水平測值為6.82～10.96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（8.29±1.35）mmHg；ScvO2水平測值平均為（47.62±4.71）%。

2.2 2組患者治療前后SOFA評分比較 治療后，2組患者SOFA評分均較治療前降低，且試驗組患者治療后的SOFA評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 2組患者ICU入住時間、病死率、醫療費用比較 試驗組患者中死亡1例，占比3.33%，對照組患者中死亡6例，占比20.00%，組間比較差異有統計學意義（χ 2=4.043，Plt;0.05）。試驗組患者的ICU入住時間短于對照組，醫療費用低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

3 討論

膿毒性休克是一種嚴重臨床綜合征，多發生于機體感染后宿主反應失調時，以外周血管發生收縮、舒張異常所造成的血流分布異常為主要表現，同時會出現循環血容量減少的情況[7]。全身膿毒癥是指在膿毒癥病原毒素和微生物的產物作用下引起的休克反應，患者多存在組織灌注不足以及嚴重低血壓等現象，若治療延誤或方法不當，重度組織灌注不足會造成多器官功能性衰竭，繼而引發器官功能障礙、新陳代謝紊亂、組織細胞缺氧缺血等不良情況，嚴重威脅患者的生命健康[8]。抗感染治療膿毒性休克的同時，應以靜脈液或紅細胞輸注、血管活性藥物應用等積極的血流動力學支持作為核心，其中靜脈液復蘇是膿毒性休克治療的基石。及時把控液體復蘇治療的時機并加強監測管理，對患者機體循環穩定具有重要作用，可使血管內容量不足的情況得以糾正，有效穩定患者血流動力學，改善器官功能，對其臨床預后具有積極影響。液體復蘇可改善患者血液循環，提升循環血量，確保組織灌注氧供充足，以預防多器官功能障礙。早期液體復蘇達標可改善膿毒性休克患者的血流動力學與組織灌注，是有效逆轉疾病的關鍵，但液體復蘇不足或容量負荷極易導致患者器官功能惡化，其中容量復蘇不足可造成患者機體循環不穩定、組織低灌注，最終導致器官功能衰竭；容量負荷可提高靜水壓，會出現器官水腫的情況，不利于器官功能的良好恢復。因此，臨床需合理確認液體使用量及復蘇重點，確保液體復蘇的科學合理性，預防和減少因液體復蘇不足或容量負荷導致的并發癥，改善患者預后，降低病死率，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。重癥超聲檢查可對膿毒性休克患者血流動力學變化進行快捷、連續地監測，為評估患者容量、心功能提供新的方法，重癥超聲引導下液體復蘇對重癥患者的預后具有積極作用。目前臨床對重癥超聲檢查在重癥患者容量管理方面的認識，多集中于心肺相互關系、超聲動態指標以及容量反應性與心功能的相關性[9]。

臨床研究發現，膿毒癥患者對TCD監測的接受度較高，TCD監測具有經濟實用、安全無創、可反復監測、動態評估以及無其他并發癥等優勢。TCD技術在膿毒癥患者腦循環監測中的價值顯著，且可預測其預后轉歸效果。TCD監測引導下可對膿毒性休克患者的容量反應性和心臟功能障礙進行快速、準確識別，有利于縮短休克時間[10]。有研究證實[11]，TCD應用于臨床早期診斷膿毒癥相關性腦疾病具有重要意義，證明了TCD在膿毒癥監測中的優勢。

在膿毒性休克患者復蘇過程中，從臨床實踐、指南共識及實用性方面分析，傳統復蘇指標監測主要應用氧代謝為導向的乳酸、CVP、IVCD、IVC-RVI、Pcv-aCO2及ScvO2對患者的復蘇治療提供指導[12]，但這些指標具有局限性，無法直觀反映患者的器官功能狀態，因此臨床急需為指導容量復蘇治療膿毒性休克尋找新的監測指標。本研究通過TCD監測大腦中血流指標PSV、EDV、Vm、PI和RI，探討了TCD監測腦血流對膿毒性休克患者容量復蘇治療的臨床意義及指導作用，實現微循環向器官灌注和功能的順利轉化。本研究中對照組、試驗組分別采用傳統指標和TCD監測指標對容量復蘇治療進行指導，結果顯示，試驗組患者的ICU入住時間較對照組短，治療后SOFA評分及病死率、醫療費用均較對照組低，差異均有統計學意義（Plt;0.05），提示TCD監測指標對膿毒性休克治療、容量復蘇終點具有指導意義，為監測神經系統功能并實現膿毒性休克向器官轉化尋求目的指標，繼而顯著提升臨床治療效果；通過液體復蘇、血管活性藥物的合理調整，患者復蘇質量得以顯著提升；液體管理準確性較高，有利于促進患者組織灌注的改善、病情的恢復，并對其器官衰竭具有抑制作用，促進患者預后，提高患者生活質量，可延長患者生存期，降低病死率，縮短ICU入住時間，減少醫療費用，減輕患者及其家庭的經濟負擔。

綜上所述，臨床應用TCD監測相關顱腦血流動力學參數有利于指導膿毒性休克患者容量復蘇終點，有利于及時調整液體復蘇、血管活性藥物，確保復蘇質量的有效性和液體管理的準確性，提升臨床療效，縮短患者的ICU入住時間，改善預后，且可減少患者 醫療費用，值得臨床推廣使用。

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