不同腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對髖部骨折老年患者蘇醒質(zhì)量及短期認知功能的影響

【摘要】 目的 探究不同腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）指導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對髖部骨折老年患者蘇醒質(zhì)量及短期認知功能的影響。 方法 選取2019年1月—2021年12月浠水縣人民醫(yī)院收治的86例髖部骨折老年患者作為研究對象，術(shù)中均給予BIS指導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，根據(jù)BIS的不同，將86例患者分為對照組40例和觀察組46例。對照組BIS維持在40～49，觀察組BIS維持在50～59，比較2組患者手術(shù)相關(guān)指標、蘇醒質(zhì)量、不同時間點的中文版簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，相關(guān)麻醉藥物用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)前，2組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d時2組患者MMSE評分均低于術(shù)前，但觀察組均高于對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。 結(jié)論 髖部骨折老年患者術(shù)中進行BIS指導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻時，BIS維持在50～59可提高患者蘇醒質(zhì)量，減小對其短期認知功能的影響，安全性高，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折；腦電雙頻指數(shù)；神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻；蘇醒質(zhì)量；認知功能

Effects of different BIS-guided nerve block combined with general anesthesia on quality of recovery and short-term cognitive function in elderly patients with hip fracture

Shen Shiyu. Xishui County People's Hospital，Huanggang，Hubei 438200

【Abstract】" Objective To investigate the effects of BIS-guided nerve block combined with general anesthesia on the quality of recovery and short-term cognitive function of elderly patients with hip fracture. Methods A total of 86 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from January 2019 to December 2021 were selected as the study subjects，and all patients were given BIS-guided nerve block combined with general anesthesia during surgery. According to BIS，40 cases were divided into control group and 46 cases were divided into observation group. The BIS of the control group was maintained at 40-49，and that of the observation group was maintained at 50-59. The two groups were compared in terms of operating-related indicators，indicators of quality of recovery，MMSE score of Chinese version at different time points and the rate of adverse reactions. Results There was no significant difference in operation time，intraoperative bleeding and hospitalization time between the two groups（Pgt;0.05）. The recovery time of spontaneous respiration，recovery time，extubation time and the dosage of related narcotic drugs in the observation group were less than those in the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）. There was no significant difference in MMSE scores between the two groups before operation（Pgt;0.05）.The MMSE scores of the two groups were lower than those of the preoperative one day，two days and three days after operation，but the observation group was higher than the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）." Conclusion During the operation of elderly patients with hip fracture，BIS combined anesthesia under the guidance of nerve block and BIS at 50-59 can improve the quality of patients' recovery，reduce the impact on short-term cognitive function，with high safety and worthy of clinical reference.

【Key Words】" Hip fracture； Eeg bispectral index； Nerve block combined with general anesthesia； Waking quality；Cognitive function

中圖分類號：R614.4" " " "文獻標識碼：A" " " " 文章編號：1672-1721（2023）32-0037-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.013

髖部骨折是臨床常見的骨科疾病之一，多由突然蹲坐或側(cè)向摔倒受力、交通意外等所致，老年人多發(fā)，可致老人因臥床而引發(fā)多器官衰竭，且預(yù)后較差，常被稱為“人生最后一次骨折”[1]。近年來，隨著人口老齡化的不斷加劇，老年人數(shù)量不斷增加，髖部骨折的發(fā)生率逐年上升，已經(jīng)嚴重威脅到了老年人的健康甚至生命安全[2]。手術(shù)治療是髖部骨折老年患者的常見治療方式之一，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，極大地提高了治療效果[3]。神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻是老年骨科手術(shù)中常見麻醉方式之一，其效果受到了臨床和患者的高度認可[4]。但是在神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻時，以往臨床對于麻醉深度判斷往往依靠麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗完成，缺乏客觀依據(jù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)蘇醒延遲、術(shù)后認知功能障礙等不良現(xiàn)象[5]。腦電雙頻指數(shù)（BIS）是一種比較客觀、可靠的用于監(jiān)測麻醉深度的方式，可避免以往麻醉醫(yī)師判斷麻醉深度的主觀性和經(jīng)驗性，有利于減少患者蘇醒延遲、術(shù)后認知功能障礙等的發(fā)生[6]。本研究納入浠水縣人民醫(yī)院收治的86例髖部骨折老年患者，探究不同BIS指導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對患者蘇醒質(zhì)量及短期認知功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年12月浠水縣人民醫(yī)院收治的86例髖部骨折老年患者進行研究，根據(jù)BIS的不同分為對照組40例和觀察組46例。對照組中男性23例，女性17例；年齡62～78歲，平均年齡（72.31±2.17）歲；骨折原因，意外摔傷30例，交通事故7例，其他3例；骨折類型，股骨轉(zhuǎn)之間骨折27例，股骨頸骨折13例。觀察組中男性27例，女性19例；年齡61～76歲，平均年齡（72.20±2.15）歲；骨折原因，意外摔傷34例，交通事故10例，其他2例；骨折類型，股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例，股骨頸骨折14例。2組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合髖部骨折診斷標準[7]，經(jīng)電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查確診；（2）年齡≥60周歲，滿足手術(shù)治療指征；（3）MMSE評分≥27分；（4）語言功能正常，交流無障礙；（5）自愿參與本研究，簽署知情同意書；（6）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA）分級處于Ⅰ級—Ⅱ級。

排除標準：（1）合并其他類型的骨科疾病；（2）病情異常嚴重或存在凝血功能異常等手術(shù)禁忌證；（3）存在嚴重心肝腎肺等器質(zhì)性病變；（4）合并惡性腫瘤；（5）伴有傳染性疾病；（6）手術(shù)依從性較差，配合度不高。

1.2 方法 患者進入手術(shù)室后，對其血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征進行常規(guī)監(jiān)測，若無異常則快速建立靜脈通道，著手準備麻醉。調(diào)整患者體位至仰臥位，超聲引導(dǎo)下將0.5%羅哌卡因20 mL注入腰叢神經(jīng)，而骶叢神經(jīng)周邊則注射0.5%羅哌卡因15 mL，使用量175 mg。觀察神經(jīng)阻滯情況，成功后開展無肌松喉罩靜脈鎮(zhèn)靜，使用藥物為丙泊酚1.5 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/mL，將這2種藥物放入喉罩，保證患者的自由呼吸。2組患者均進行BIS監(jiān)測，根據(jù)BIS調(diào)整麻醉藥物用量，麻醉過程中觀察組BIS 維持在50～59，對照組BIS 維持在40～49，2組患者術(shù)中均由麻醉師間斷靜脈注射順式阿曲庫銨以維持肌松狀態(tài)，縫皮結(jié)束后停用七氟烷和瑞芬太尼，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標" （1）比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（2）比較2組患者蘇醒質(zhì)量，指標包括自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間及丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨用量。（3）比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后3 d時的認知功能。采用MMSE進行評估，總分0～30分，評分低于27分表示存在認知功能障礙，評分越高表示認知功能越好。（4）觀察2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心動過緩、術(shù)中知曉、鎮(zhèn)痛不全、低血壓，并計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 2組患者蘇醒質(zhì)量相關(guān)指標比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，相關(guān)麻醉藥物用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組患者不同時間點MMSE評分比較 術(shù)前，2組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d時2組患者MMSE評分均低于術(shù)前，但觀察組均高于對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

髖部骨折是發(fā)生在股骨頸和股骨粗隆間骨折的統(tǒng)稱，骨折后患者主要表現(xiàn)為髖部疼痛，如果出現(xiàn)骨折位移，還會導(dǎo)致患肢功能活動受限，無法站立行走，稍微活動則疼痛，患肢往往外旋畸形。作為臨床常見的一種骨科疾病類型[8]，髖部骨折的發(fā)生率較高，其中老年人為常見的發(fā)病對象，主要是因為老年人骨質(zhì)疏松，同時易受摔傷、跌傷等外傷侵擾[9]。髖部骨折發(fā)生后，應(yīng)立即對患者的情況進行評估，否則患者易因長時間臥床引發(fā)墜積性肺炎，導(dǎo)致多器官衰竭，進而死亡[10]。患者髖部骨折后，可通過保守治療、手術(shù)治療痊愈，但對于老年患者或情況相對嚴重患者而言，必須通過手術(shù)治療進行恢復(fù)，否則預(yù)后較差，易誘發(fā)死亡[11]。

髖部骨折老年患者年齡較大，身體各項器官功能和生命體征較為脆弱，因此手術(shù)的危險性比較高，這就要求在選擇麻醉方案時需慎重[12]。既往老年患者髖部骨折手術(shù)常用的麻醉方式中，全麻、腰硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉等較為常見。全麻是在患者的氣管內(nèi)插管，但是考慮到部分患者會出現(xiàn)韌帶鈣化甚至纖維化的現(xiàn)象，導(dǎo)致穿刺的難度增加，患者出現(xiàn)呼吸困難、靜脈血栓等癥狀可能性較大。神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻是一種近年來出現(xiàn)的應(yīng)用于老年骨科手術(shù)中的麻醉方式，神經(jīng)阻滯和全麻聯(lián)合使用效果良好，麻醉起效快，藥物使用量少，容易掌控，因而被廣泛應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)麻醉中。在進行神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻時，通常是依靠麻醉醫(yī)師對麻醉的深度進行控制，這樣就導(dǎo)致主觀性增強，缺乏客觀依據(jù)。BIS監(jiān)測是一種客觀監(jiān)測術(shù)中麻醉深度的方式，但關(guān)于監(jiān)測參數(shù)的設(shè)置仍存在較大的爭議。本研究中，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，相關(guān)麻醉藥物用量均少于對照組（Plt;0.05），說明了BIS監(jiān)測時BIS維持在50～59相較于BIS維持在40～49更能夠提高患者蘇醒質(zhì)量。骨折手術(shù)后，患者易出現(xiàn)認知功能障礙，而高齡則是術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生的獨立危險因素，并且麻醉深度的不同也會影響患者術(shù)后早期認知功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點觀察組的MMSE評分均高于對照組（Plt;0.05），且在認知功能障礙臨界分以上，表明BIS監(jiān)測時BIS維持在50～59相較于BIS維持在40～49對髖部骨折老年患者術(shù)后早期認知功能的影響更小。分析原因為，患者術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生與中樞膽堿能系統(tǒng)功能減退有關(guān)，BIS維持在50～59時，術(shù)中所用麻醉藥物瑞芬太尼、丙泊酚等用量均減少，對機體中樞膽堿能系統(tǒng)功能的抑制作用相對減弱，因此MMSE評分更高。本研究中，在不良反應(yīng)總發(fā)生率方面，觀察組低于對照組（Plt;0.05），提示BIS監(jiān)測時BIS維持在50～59有利于減少患者的不良反應(yīng)，更利于保證患者的術(shù)后安全。

綜上所述，髖部骨折老年患者術(shù)中進行BIS指導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻時，BIS維持在50～59可提高患者蘇醒質(zhì)量，減小對其短期認知功能的影響，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣及應(yīng)用。

參考文獻

[1]" "ARIAS F，PRICE C，GADSDEN J.Hip fracture[J].Pain Med，2019，15（10）：1412-1416.

[2]" TUTTON E，SALETTI-CUESTA L，LANGSTAFF D，et al.Patient and informal carer experience of hip fracture：a qualitative study using interviews and observation in acute orthopaedic trauma[J].BMJ Open，2021，11（2）：e042040.

[3]" " 游月烊，孫凱，嚴敏.手術(shù)時機對老年髖部骨折患者術(shù)后病死率影響的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2020，36（1）：58-62.

[4]" " 羅蘋，陳愛芳，項余華.腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中的麻醉效果及對認知功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2021，18（10）：117-120.

[5]" " 費建平，王歡鋒，徐慧.BIS指導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉術(shù)后喉罩拔出時機的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（10）：130-134.

[6]" " 崔博，李文忠，王天龍，等.BIS指導(dǎo)麻醉深度管理對改善老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的作用[J].北京醫(yī)學(xué)，2019，41（8）：743-745.

[7]" " 唐佩福.髖部骨折診療的理念與技術(shù)再創(chuàng)新[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23（3）：194-196.

[8]" " JAZINIZADEH F，ADACHI J，QUENNEVILLE C.Response to letter from prof aspen，re.\"advanced 2D image processing technique to predict hip fracture risk in an older population based on single DXA scans\"[J].Osteoporos Int，2021，32（12）：2595.

[9]" PATEL R，BHIMJIYANI A，BEN-SHLOMO Y，et al.Social deprivation predicts adverse health outcomes after hospital admission with hip fracture in England[J].Osteoporos Int，2021，32（6）：1129-1141.

[10]" "盧偉燕，戴麗群，洪美榕，等.老年髖部骨折術(shù)后近期日常生活功能水平及其影響因素研究[J].中國骨傷，2021，34（3）：260-264.

[11]" RUTENBERG T F，ASSALY A，VITENBERG M，et al.Outcome of non-surgical treatment of proximal femur fractures in the fragile elderly population[J].Injury，2019，50（7）：1347-1352.

[12]" " "李金奇，崔北辰，王軍強，等.老年髖部骨折患者術(shù)后2年內(nèi)再發(fā)對側(cè)髖部骨折的危險因素研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23（3）：209-215.