表現為紫癜及大皰的嗜酸性肉芽腫性多血管炎一例

肖銀玲 李昕雨 郭淑蘭 王玉坤 于曉靜

山東大學齊魯醫院皮膚科,山東濟南,250012

嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA)是一種自身免疫性疾病,特征表現為成人期發病的哮喘、外周血及組織嗜酸粒細胞增多及小血管炎[1]。其特征性的病理表現為嗜酸粒細胞浸潤,壞死性血管炎伴血管外肉芽腫[2]。EGPA可累及全身多個系統和器官,臨床表現多樣,皮膚受累很常見。現將我科診治的一例嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者報道如下。

臨床資料患者,男,56歲,棉絨加工廠工人。2021年3月31日因雙小腿皮膚出現紅斑、水皰及大皰伴瘙癢10天于我科就診。10天前患者無明顯誘因雙小腿出現紅斑、水皰及大皰,輕度瘙癢,當地醫院診斷為蟲咬皮炎,并應用抗組胺藥物治療,效果不佳。既往類風濕關節炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎病史10年。3個月前出現咳嗽、咳痰、氣喘,外院胸部CT檢查無明顯異常,于2021年2月8日就診于我院呼吸內科,行肺功能檢查顯示重度阻塞通氣功能障礙,舒張試驗陽性,診斷為支氣管哮喘,給予孟魯司特鈉及沙美特羅替卡松治療,肺功能恢復正常,癥狀緩解。

體格檢查:系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:雙小腿皮膚對稱分布紅色斑疹及斑片,壓之不褪色,足踝處散在分布多個大小不等的張力性水皰及大皰,尼氏征陰性(圖1)。

圖1 雙小腿分布紅色斑疹及斑片,足踝處分布大小不等的張力性水皰及大皰,尼氏征陰性

實驗室檢查:白細胞計數(WBC):13.41×109/L,嗜酸粒細胞比率38.10%,嗜酸粒細胞計數5.11×109/L;紅細胞沉降率88 mm/h,超敏C反應蛋白24.87 mg/L;類風濕因子>300 IU/mL,抗CCP抗體、GPI檢測正常;尿常規、抗核抗體譜、核周型抗中性粒細胞胞質抗體(p-ANCA)及胞質型抗中性粒細胞胞質抗體(c-ANCA)均無異常,酶聯免疫吸附試驗(ELISA)顯示血清抗BP180抗體、抗BP230抗體均為陰性。皮膚組織病理示(小腿):表皮內陳舊性水皰,真皮乳頭高度水腫,真皮全層及皮下脂肪彌漫嗜酸粒細胞浸潤(圖2a),部分血管壁見嗜酸粒細胞浸潤及纖維素樣變性(圖2b),血管外見上皮樣細胞、多核巨細胞及肉芽腫(圖2c)。直接免疫熒光(小腿):基底膜帶C3顆粒狀沉積(+)、IgG(-)、IgA(-)、IgM(-),真皮血管壁C3顆粒狀沉積(+)、血管壁IgG(-)、IgA(-)和IgM(-)(圖3)。

圖2 2a:表皮內陳舊性水皰,真皮乳頭高度水腫,真皮彌漫嗜酸粒細胞浸潤(HE,×100);2b:部分血管壁見嗜酸粒細胞浸潤及纖維素樣變性(HE,×400);2c:膠原纖維腫脹,真皮全層散在多核巨細胞及肉芽腫(HE,×400)

圖3 基底膜帶C3顆粒狀沉積(+),真皮淺中層血管壁C3顆粒狀沉積(+)

診斷:嗜酸性肉芽腫性多血管炎。治療:口服潑尼松25 mg/d及外用鹵米松乳膏治療。2周后紫癜樣皮疹消退,水皰干涸結痂(圖4),1個月后電話隨訪水皰痂皮脫落,無新發皮疹,糖皮質激素逐漸減量至停藥,隨訪一年,皮疹未見復發。

討論EGPA曾稱為Churg-Strauss綜合征,是一種罕見的ANCA相關性血管炎[2]。EGPA的病因尚不完全清楚,過敏原、感染、疫苗接種和藥物可能是該病的觸發因素[2]。

本例患者有哮喘及慢性鼻竇炎病史,外周血嗜酸粒細胞明顯增多,皮膚組織病理示真皮全層嗜酸粒細胞浸潤,壞死性小血管炎及血管外肉芽腫,符合1990年美國風濕病學會(ACR)提出的EGPA的分類標準[3],因此診斷為EGPA。

EGPA自然病程可分為前驅期、組織嗜酸粒細胞浸潤期和血管炎期,皮膚損傷是EGPA血管炎期的一個突出表現[2]。40%～81%的EGPA患者存在皮膚表現,皮膚表現多種多樣,常表現為可觸及的紫癜、蕁麻疹樣皮疹及皮膚及皮下結節,水皰及大皰是其少見的皮膚表現[4]。在本病例中,患者表現為緊張性水皰及大皰這一少見的皮膚表現,皮膚水皰及大皰可能是由活化的嗜酸粒細胞釋放細胞毒性顆粒蛋白誘導形成[5]。此外,雖然患者既往曾出現雙手指間關節麻木伴疼痛,但血清中僅類風濕因子陽性,抗CCP抗體、GPI檢測正常,不能明確診斷類風濕關節炎,因為在EGPA的前驅期患者也可以出現關節疼痛[2]。

雖然EGPA是一種ANCA相關的血管炎,但僅30%～40%的患者ANCA陽性,以p-ANCA為主[1]。ANCA陽性與陰性的患者在臨床表型上存在差異,ANCA陽性患者腎臟受累、周圍神經系統病變以及肺泡出血的發生率較高,而ANCA陰性患者發生由組織嗜酸粒細胞浸潤引起的心臟受累、肺浸潤和胃腸道受累的風險高[1]。本例患者ANCA陰性,目前僅皮膚組織中有大量的嗜酸粒細胞浸潤。

本例患者皮損表現為紫癜樣皮疹及張力性水皰、大皰,需要與以下兩種疾病相鑒別:(1)過敏性紫癜:常見于兒童,成人也可發生。皮膚表現為可觸及的紫癜,組織病理表現為皮膚小血管的白細胞碎裂性血管炎,無肉芽腫形成及大量嗜酸粒細胞浸潤,直接免疫熒光示血管壁IgA沉積[6]。(2)大皰性類天皰瘡:典型臨床表現是皮膚紅斑或正常皮膚上出現張力性水皰,伴皮膚瘙癢;組織病理學表現為表皮下水皰并伴有嗜酸粒細胞為主的炎細胞浸潤;直接免疫熒光示IgG和/或C3在基底膜帶線狀沉積;ELISA檢測患者血清中抗BP180和/或BP230抗體水平升高[7]。

EGPA治療前應根據2011年修訂的五因素評分(FFS)評估預后,分值越高,預后越差[3]。沒有預后不良因素(FFS=0)的患者可單用糖皮質激素治療,而預后較差的患者(FFS≥1)應采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療[3]。生物制劑也是一種有前景的治療選擇,其中美泊利珠單抗已批準用于治療EGPA[1]。該患者56歲,無心臟、腎臟及胃腸道受累的臨床表現,FFS=0分,單用糖皮質激素治療后癥狀明顯改善。

對于有哮喘、鼻竇炎病史患者出現皮膚血管損害及外周血嗜酸粒細胞比例明顯增高時需高度懷疑EGPA,當考慮到本病時應及時行組織病理學、影像學及實驗室檢查明確診斷。早期診斷、早期治療可防止疾病進展,有效改善患者預后。