1例熱射病合并多器官功能衰竭病人護理

摘要 介紹1例熱射病合并多器官功能衰竭病人成功護理經驗，包括降溫護理、心血管系統的護理、呼吸系統的護理、神經系統的護理、消化系統的護理、橫紋肌溶解的護理、早期康復、心理護理。經過精心治療與護理，病人康復出院。

關鍵詞 熱射病;多器官功能衰竭;降溫;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.039

作者簡介 王麗，護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 賈平，E-mail：aonejia@126.com

引用信息 王麗，余雅婷，張勤，等.1例熱射病合并多器官功能衰竭病人護理［J］.循證護理，2023，9（8）：1513-1515.

熱射病（heat stroke，HS）即重癥中暑，是最嚴重的熱致疾病類型，具有很高的病死率［1］。熱射病是由于機體暴露于熱環境和/或劇烈運動所致的產熱與散熱失衡，臨床上以體溫急劇升高（核心溫度gt;40 ℃）、中樞神經系統功能障礙、多器官功能障礙為主要特征［1-2］。根據發病原因和易感人群不同，分為經典型熱射病（classic heat stroke，CHS）和勞力型熱射病（exertional heat stroke，EHS），尤其運動員、戶外工人和軍事人員患EHS的風險最大［3］。在臨床中如能給予病人合理、高效的治療和護理可降低病人死亡率，促進病人康復，減少病人愈后不良反應［4］。我科于2021年6月收治1例EHS病人，經過精心治療與護理，順利出院，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

病人，男，19歲，在校大學生，飛行員專業，2 d前在跑步時突發意識障礙，無惡心、嘔吐，意識呈淺昏迷狀，呼吸窘迫，體溫41.5 ℃，血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于當地醫院就診，治療效果不佳，病情危重，為求進一步治療，于2021年6月12日急診轉入我院重癥監護病房（ICU）。轉運過程中病人持續冰袋物理降溫，入科時呈鎮靜、鎮痛狀態，帶氣管插管，呼吸機控制通氣;去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min）經深靜脈持續泵入維持血壓;帶入尿管，無尿。體溫37 ℃，脈搏144/min，呼吸18/min，血壓77/39 mmHg，血氧飽和度（SpO2）97%，血糖1.2 mmol/L。胸部X線平片：雙肺透亮度減低，雙肺紋理增多、模糊，右肺見少許散在斑片影，以右肺下野為著。實驗室檢查：血小板計數28×109/L，凝血酶原時間32.4 s，肌紅蛋白19 341.2 ng/mL，高敏肌鈣蛋白12 402.3 ng/L，尿素8.72 mmol/L，肌酐199.7 μmol/L，天冬氨酸氨基轉移酶1 824 U/L，丙氨酸氨基轉移酶1 125 U/L，乳酸脫氫酶2 947 U/L，肌酸激酶67 661 U/L，肌酸激酶同工酶760.4 U/L，總膽紅素68.9 μmol/L，直接膽紅素31.2 μmol/L，間接膽紅素37.7 μmol/L，降鈣素原7.88 ng/mL。入院初步診斷：①熱射病;②分布性休克;③多器官功能衰竭;④肺部感染;⑤急性呼吸窘迫綜合征;⑥血小板減少;⑦急性應急性胃潰瘍。

入院后予以完善相關檢查，持續物理降溫、呼吸機輔助呼吸、擴容補液、血管活性藥物維持循環、連續性血液凈化治療（continuous blood purification，CBP）、抗生素控制感染、保肝護胃、營養支持、輸血制品糾正貧血及改善凝血功能等治療。6月26日意識清楚，拔除氣管插管。7月5日轉我院腎內ICU行規律透析治療，7月13日轉腎內科普通病房，8月2日出院。

2 護理

2.1 降溫護理

熱射病病人核心溫度沒有迅速降低，就會導致不可逆的腦損傷［5］。該病人在外院入院時體溫41 ℃，啟動緊急冷卻措施，直到溫度降至39 ℃以下，轉院過程中采用冰袋持續物理降溫，來我科時體溫37 ℃。住我科期間每隔4 h監測1次體溫，病人間斷發熱，最高體溫未超過39 ℃。對于熱射病，禁用阿司匹林和對乙酰氨基酚等退熱藥，退熱藥會加重熱射病病人的凝血功能障礙并易引發肝損傷，截至目前尚無加速降溫的藥物［2，5］。我科采用多種物理降溫聯合使用的方法，包括使用冰袋降溫、CBP降溫、降溫毯降溫、減少蓋被和降低室內溫度，有效地控制了發熱。CBP是熱射病臟器支持的重要手段，同時也可實現血管內降溫作用。CBP對于體溫調控與物理降溫、藥物降溫相比，具有穩定、快捷、不良反應少的特點［6］。本例病人體溫gt;38.5 ℃時，設置透析機溫度為36.5 ℃，降溫效果顯著。

2.2 心血管系統的護理

病人入科時血壓低，大劑量升壓藥維持下血壓為80/50 mmHg，心率144/min。入科后行動脈穿刺置管術，持續有創血壓監測及心電監測。病人充分液體復蘇后血壓仍偏低，遵醫囑繼續使用血管活性藥物維持平均動脈壓65 mmHg以上，保證心、腦、腎重要器官血液供應。入院后6 h監測中心靜脈壓1次、4 h監測動脈血氣分析1次、床旁心臟超聲每天3次，根據血壓、心率、中心靜脈壓、動脈血氣、乳酸、心臟超聲等合理補液，避免液體超負荷。

2.3 呼吸系統的護理

氣管插管期間，做好氣管插管的集束化護理，預防呼吸機相關性肺炎。做到抬高床頭30°～45°;每班監測氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）;行霧化吸入;按需吸痰，吸痰時嚴格無菌操作。病人臥床時間久，6月21日CT提示雙肺背段不張，指尖血氧飽和度低，行俯臥位通氣及纖維支氣管鏡肺泡灌洗后情況改善。纖維支氣管鏡治療前，提前暫停管飼，回抽胃液或行胃腸減壓，避免誤吸。病人帶機時間久，脫機困難，6月24日拔除氣管插管后，予以無創呼吸機序貫治療，指導病人進行深呼吸、有效咳嗽、正確使用呼吸訓練器，促進肺功能的早期康復。

2.4 神經系統的護理

中樞神經系統對熱應激最敏感，腦損害是熱射病的首要表現［2］。入院后給予病人頭部持續睡冰枕重點低溫保護，減輕腦組織水腫。遵醫囑給予快速靜脈輸注甘露醇、激素治療以緩解腦水腫，使用依達拉奉、醒腦靜等藥物進行大腦保護。氣管插管期間，合理使用鎮靜、鎮痛藥物，采用躁動鎮靜評分量表（Ｒichmond Agitation-Sedation Scale，RASS） 及重癥監護疼痛評分量表（Critical Care Pain Observation Tool，COPT）每日動態評分，根據評分結果動態調整鎮靜鎮痛藥物，早期深鎮靜，后期淺鎮靜。如果病人存在抽搐現象，迅速給予有效鎮痛、鎮靜，可選苯二氮艸卓類藥物或苯妥英鈉至癲癇發作停止［7］。該病人6月15日減為淺鎮靜后，出現體溫升高及機體抽搐，遵醫囑予以冬眠合劑、丙戊酸鈉、左乙拉西坦對癥治療，加深鎮靜、鎮痛后未再抽搐。于6月23日再次停鎮靜、鎮痛12 h后，意識恢復。

2.5 消化系統的護理

病人肝功能受損易發生低血糖，入科時血糖1.2 mmol/L，予以2次靜脈注射高糖后復測血糖分別為2.9 mmol/L、5.2 mmol/L;住我科期間每隔4 h監測1次血糖，未再發生低血糖。早期循環未穩定前，胃腸道血流減少，胃腸功能未恢復，予以持續胃腸減壓，靜脈給予腸外營養。待病人循環穩定后，早期啟動腸內營養，由于長時間禁飲、禁食，腸內營養啟動前1 d予以少量鹽水經胃管管飼重建胃腸功能，速度為10 mL/h。次日給予康全力10 mL/h經營養泵勻速管飼，觀察胃腸耐受、大便及腸鳴音的情況;病人腸鳴音弱，予以乳果糖口服液、枸鹽酸莫沙比利管飼，促進胃腸蠕動。2 d后康全力加為每天500 mL管飼時，吸痰發現有返流，暫停管飼;予以拔除胃管，超聲引導下安置空腸營養管，經空腸營養管給予腸內營養。

2.6 橫紋肌溶解的護理

橫紋肌溶解是熱射病的嚴重并發癥，與線粒體異常、糖脂代謝異常、炎性肌病有關［1］。該病人肌紅蛋白持續處在較高狀態，入院時肌紅蛋白19 341.2 ng/mL，6月16日升高至86 656.52 ng/mL，6月20日降至5 566.5 "ng/mL后，6月28日后又緩慢上升至102 397.6 ng/mL，橫紋肌溶解嚴重。入院當天即進行持續床旁CPB治療，治療模式有連續性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）及連續性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）肌酐波動在106～395 μmol/L。CBP可以降低核心體溫、清除肌紅蛋白、清除細胞因子及炎性介質、改善機體血管內皮細胞功能、阻斷多器官功能障礙的發生，對機體多個器官具有改善和保護作用［8-9］。熱射病病人處于低凝狀態，CBP治療期間，很容易引起凝血功能障礙。該病人CBP期間采用前稀釋，降低管路凝血率;并密切觀察透析機的各項參數及動靜脈壺、濾器有無血凝塊，盡早發現并處理堵管的原因，避免因透析管路凝血導致非計劃下機;妥善固定透析管路，防止導管受壓、扭曲引起機器頻繁報警，從而縮短濾器使用壽命和治療時間;上下機時嚴格無菌操作，正確沖封管，保證管路通暢備用。

2.7 早期康復

鎮靜、鎮痛期間，每日2次雙下肢氣壓治療，預防下肢深靜脈血栓;康復治療師每日到床旁為病人行四肢被動運動，避免肌肉萎縮。病人意識恢復后，指導協助病人進行踝泵運動和股四頭肌運動，協助下床活動，循序漸進，逐步增加活動量。

2.8 心理護理

病人清醒后，責任護士仔細評估病人有無焦慮、抑郁等情緒。該病人為大學生，受教育程度較高，較配合治療，未出現焦慮、抑郁等心理問題。相反病人家屬比較焦慮，因為該病人年輕，起病急，病情重，家屬期望高，從入科開始就做好家屬的溝通解釋工作，住院期間耐心解答家屬的疑問。病人拔除氣管插管后，在滿足疫情防控相關規定的條件下，允許病人固定1名家屬每晚床旁探視半小時，發揮家庭的最大支持作用，預防病人發生ICU譫妄，同時也緩解家屬的焦慮情緒。

3 小結

熱射病作為常見急癥，嚴重威脅病人生命。在美國，每年報告近1 000例熱射病病例［9］。據估計，歐洲每年平均已發生超過25 000 例“熱死亡”［10］。大多數EHS發生在沒有病史的年輕和健康的個體中，如運動員或士兵［11］。EHS仍然是運動中猝死的主要原因之一，有明確的證據表明，適當的治療護理標準使病人具有100%的生存能力［12］。熱射病的病死率高，危害性大，但其本身是一個可防可控的疾病［13］。在夏季來臨前，醫療保健機構應做好公眾科普宣傳工作，防大于治;醫院做好熱射病救治的培訓工作，建立熱射病救治臨床路徑，提高熱射病治愈率。

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（收稿日期：2022-07-08;修回日期：2023-02-07）

（本文編輯 孫玉梅）