Rubinstein-Taybi綜合征3例臨床及遺傳學分析

［摘要］ 目的 探討Rubinstein-Taybi綜合征（RSTS）的臨床表型及遺傳學特點。

方法 回顧性分析2019年我院門診確診的3例RSTS病兒的臨床資料。

結(jié)果 3例病兒均有特殊面容、拇指和大趾寬扁、體格及智力發(fā)育遲滯等特征。分子遺傳學檢測顯示，3例致病基因均為CREBBP，其中1例攜帶CREBBP基因c.4890+2T＞C雜合變異，為新突變；2例為16p13.3連續(xù)缺失，為已知致病突變。

結(jié)論 對于存在特殊面容、寬拇指/趾和生長發(fā)育遲緩的病兒應考慮RSTS的可能，CREBBP為該病的主要致病基因之一，基因靶向檢測和基因組檢測有助于RSTS臨床確診。

［關鍵詞］ Rubinstein-Taybi綜合征；疾病特征；基因檢測

［中圖分類號］ R725.96

［文獻標志碼］ B

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0139-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.032

［網(wǎng)絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230308.1057.015.html;2023-03-09 16：56：31

CLINICAL AND GENETIC FEATURES OF RUBINSTEIN-TAYBI SYNDROME： AN ANALYSIS OF THREE CASES

YANG Ning， GU Xiaoran， BAI Lijun

（Department of Pediatrics， Dezhou People’s Hosipital， Dezhou 253000， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To investigate the clinical phenotype and genetic features of Rubinstein-Taybi syndrome （RSTS）.

Methods "A retrospective analysis was performed for the clinical data of three children who were diagnosed with RSTS in the outpatient service of our hospital in 2019.

Results "All three children had the features of unusual facies， broad thumbs and big toes， and physical and mental retardation. The molecular genetic analysis showed that the CREBBP gene was the pathogenic gene in all three children， among whom one child carried the c.4890+2Tgt;C heterozygous mutation of the CREBBP gene， which was a novel mutation， and two children had 16p13.3 continuous deletion， which was a known pathogenic mutation.

Conclusion "The possibility of RSTS should be considered for children with unusual facies， wide thumbs/toes， and growth retardation. CREBBP is one of the main pathogenic genes for this disease， and targeted gene detection and genome detection may help with the confirmed diagnosis of RSTS in clinical practice.

［KEY WORDS］ "Rubinstein-Taybi syndrome; disease attributes; genetic testing

Rubinstein-Taybi綜合征（RSTS）是一種極為罕見的遺傳綜合征，為多發(fā)性先天性異常，發(fā)病率為1/100 000～1/125 000，發(fā)病無性別差異，目前還沒有明確的診斷標準，其特征性的臨床表現(xiàn)為智力低下、出生后生長發(fā)育落后、特殊面容、寬拇指/趾等。1991年首次確定了該病的遺傳基礎，目前明確的致病基因為CREBBP和EP300，由CREBBP基因突變所致者為1型（RSTS1），占該綜合征的50%～70%，由EP300基因突變所致者為2型（RSTS2），占該綜合征的5%～8%，但仍有約30%未找到致病基因［1-2］。2019年我院門診通過分子遺傳學檢測方法確診RSTS病兒3例，本研究對其臨床及遺傳學特征進行分析，并復習相關文獻，探討RSTS臨床表型與基因型的關系。

1 病例報告

例1，男，7歲7個月。因發(fā)育遲緩就診。病兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量3.2 kg，身長50 cm，出生時無窒息，出生后身高增長較慢。病兒生后3個半月不能豎頭；8個月給予頭顱MRI檢查示腦白質(zhì)發(fā)育不良；3歲開始說話，不聽指令，認知理解力差，構(gòu)音不清。父母非近親結(jié)婚，身體均健康，否認類似疾病家族史。體格檢查示：身高115 cm，體質(zhì)量23.7 kg，頭圍51.5 cm，身材矮小，鬼臉笑容，弓形眉，睫毛長，鼻梁寬闊，鼻中隔呈喙狀，高腭弓，隱睪，四肢肢端肥大，雙手通貫掌，心肺腹查體無異常，四肢肌力、肌張力未見異常（圖1A～C）。實驗室檢查：血尿常規(guī)、促甲狀腺激素及促腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳代謝病篩查等均未見異常。腦電圖檢查示基本節(jié)律慢化。韋氏兒童智力量表檢測：語言智商41，操作智商＜40，全量表智商＜40。全外顯子組測序CNV檢測（WES-CNV）顯示，16號染色體16p13.3處缺失0.60 Mb大小區(qū)段，位置為chr16：3458315-4057564，此區(qū)段覆蓋了導致RSTS的全部基因，包含單倍劑量敏感基因CREBBP以及SLX4和DNASE1基因。

例2，女，3歲8個月。因發(fā)育遲緩就診。病兒系第2胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生時無窒息，體質(zhì)量3 kg，生后存在動脈導管未閉，后自行關閉，3歲2個月時因淚道阻塞行手術(shù)治療；現(xiàn)不會說話，不會坐，不會獨走。體格檢查示：身高95 cm，體質(zhì)量14.1 kg，頭圍43.5 cm，頭圍小，弓形眉，雙側(cè)上瞼下垂，鼻梁寬闊，鼻中隔呈喙狀，耳位低，小下頜，高腭弓，四肢肢端肥大（圖1D、E）。Gesell測評：適應性22，大運動28，精細動作22，語言13，個人-社交16。aCGH+SNP芯片檢測示3處染色體異常：①14號染色體q32.33擴增，大小約550 kb，位置為chr14：（106313878-106863507）×3，在正常人染色體拷貝數(shù)變異多態(tài)數(shù)據(jù)庫中有收錄，暫未見病理性報道；②16號染色體p13.3擴增，大小約3.642 Mb，位置為chr16：（858800-3728099）×3，該擴增的臨床表現(xiàn)為骨骼畸形和發(fā)育遲緩；③16號染色體p13.3缺失，大小約981 kb，位置為chr16：3796442-4776992，包含CREBBP、ADCY9和SRL基因，該缺失與RSTS有關。

例3，男，1歲8個月。因發(fā)育遲緩就診。病兒系第1胎第1產(chǎn)，雙絨雙羊，雙胎之大，36+1周剖宮產(chǎn)，體質(zhì)量2.4 kg，出生時無窒息，生后8個月會坐，1歲時因肺炎鏈球菌化膿性腦膜炎住院治療；現(xiàn)不會說話，坐不穩(wěn)，不會爬，不會獨走。體格檢查：身高86.3 cm，體質(zhì)量12.83 kg，頭圍47 cm，弓形眉，耳位低，鼻梁寬闊，鼻中隔呈喙狀，隱睪，四肢肢端肥大（圖1F～H）。13個月時頭顱MRI示雙側(cè)額顳葉腦萎縮，胼胝體薄，胼胝體嘴形態(tài)欠規(guī)則，幕上腦室擴張，DWI可見雙側(cè)額顳蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)條片狀等高信號。Gesell測評：適應性61，大運動71，精細動作49，語言34，個人-社交40。疾病外顯子組-訂制捕獲測序結(jié)果示位于16號染色體p13.3的CREBBP基因c.4890+2T＞C變異。經(jīng)檢測病兒父母均不攜帶該變異。雙胎之小發(fā)育正常。

2 討" 論

RSTS是一種常染色體顯性遺傳病，1963年由RUBINSTEIN等［3］首次報道，該病以智力低下、拇指和腳趾粗大以及面部異常為特征。直到90年代，該綜合征診斷仍然只限于臨床和放射學（手和腳的X線片）診斷。1991年，PETRI等首次通過報告RSTS病人染色體16p13.3區(qū)域出現(xiàn)斷點的平衡易位，證明了RSTS的遺傳起源。CREBBP（16p13，OMIM#600140）和EP300（22q13，OMIM#402700）這兩個普遍表達且高度同源基因的改變是RSTS的遺傳基礎，分別導致RSTS1和RSTS2［4］。60%的RSTS病例CREBBP基因發(fā)生新的變異，CREBBP是與該綜合征相關的最重要的基因［5］。到目前為止，在CREBBP中已有413個獨特的致病變異體被描述，而在EP300中只有127個。

RSTS的臨床表現(xiàn)多樣，目前沒有明確的診斷標準，但該病有一系列特征性的臨床表現(xiàn)，如獨特的面部特征（包括眉毛高拱形，睫毛長，眼瞼裂下垂，鼻梁寬闊，鼻中隔呈喙狀，上顎高拱形，輕度小頜畸形，有典型的鬼臉或不正常的微笑）、中度至重度智力障礙、身材矮小、拇指和拇趾粗大且通常有角度［2］。產(chǎn)前生長通常是正常的，出生時的生長參數(shù)正常或接近正常，然后身高、體質(zhì)量、頭圍百分位數(shù)在生命的頭

幾個月迅速下降，身材矮小是成年病人的典型特征，肥胖可能發(fā)生于兒童或青少年時期［6］。平均智商為35～50，然而，發(fā)育結(jié)果差異很大，一些患有EP300-RSTS的病人智力正常［7］。尿路結(jié)構(gòu)異常很常見，幾乎所有男性都有隱睪［2］。約1/3的病人患有各種類型的先天性心臟病，其他特征包括眼部異常、聽力喪失、呼吸困難、進食問題、反復感染、嚴重便秘和腫瘤發(fā)生風險增加［2］。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)可靠的基因型-表型相關性［8］。然而，在RSTS病人中，低智商、自閉癥可能與大量基因缺失相關聯(lián)［9］。RSTS2似乎比RSTS1具有更溫和的表型。與RSTS1病人相比，RSTS2病人面部畸形程度較輕，認知功能較好，但可能有更嚴重的小頭畸形和面部骨骼結(jié)構(gòu)畸形［10］。

超過99%的RSTS1病人都存在CREBBP基因的新雜合子突變或缺失［10］。RSTS1有3種不同的表型，即經(jīng)典型、輕度型和非常嚴重型［11］。經(jīng)典型通常是由CREBBP基因的缺失或截斷突變引起的，具有典型的臨床表現(xiàn)。輕度型（也稱為不完全RSTS1）通常是由錯義CREBBP突變引起的，其特征是有輕微的面部特征、粗大拇指和拇趾，無智力障礙，其他系統(tǒng)性特征通常缺失［12］。染色體16p13.3連續(xù)缺失綜合征是一種非常嚴重且致命的表型，除典型臨床表現(xiàn)外，該綜合征病人還表現(xiàn)為嚴重的危及生命的感染、嚴重的智力障礙、嚴重的新生兒驚厥、多灶性心律失常、左心發(fā)育不良和多脾。這種非常嚴重的表型是由基因大量缺失引起的，包括CREBBP基因和3′鄰近基因（即DNASE1和TRAP1），包括CREBBP基因但沒有這兩個3′鄰近基因的大量缺失病人則表現(xiàn)出典型而非嚴重的表型［13］。

CREBBP基因大小約150 kb，包含31個外顯子，編碼2 442個氨基酸的CREB結(jié)合蛋白（CBP）；EP300基因也包含31個外顯子，編碼p300蛋白。這兩種蛋白都作為轉(zhuǎn)錄輔活化因子介導RNA聚合酶Ⅱ復合物和DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子之間的相互作用，參與許多基本的細胞代謝過程，如DNA修復、生長、分化、細胞凋亡、腫瘤抑制等［14］。此外，CBP和p300還起著表觀遺傳因子作用，通過介導組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶（HAT）活性改變?nèi)旧|(zhì)結(jié)構(gòu)并調(diào)節(jié)基因表達，HAT活性的喪失與RSTS之間存在直接聯(lián)系［15-16］。有動物實驗結(jié)果顯示，純合子CREBBP或者EP300基因敲除小鼠在出生前死亡，雙雜合子EP300+/-/CREBBP+/-小鼠具有胚胎致死性，表明這兩種基因的正確組合對胚胎發(fā)育至關重要［17-18］。然而，由于有400多種蛋白質(zhì)相互作用，這兩種基因改變導致疾病的確切機制目前尚不清楚［19-20］。CBP/p300作為外部刺激的檢測器、積分器和調(diào)節(jié)器來修飾細胞表型，進一步增加了疾病的復雜性［21］。到目前為止，廣泛的致病變異已經(jīng)被報道，包括點突變、大量缺失以及突變中的移碼、無義、錯義和剪接變異，這些變異占RSTS中所發(fā)現(xiàn)的遺傳變異的30%～50%；在約10%的RSTS病例中，大小不等的缺失（基因內(nèi)缺失、全基因缺失或向鄰近區(qū)域擴展）也是疾病原因，然后是倒置和易位；仍有25%～30%的臨床懷疑為RSTS先證者的分子原因不明［14］。

RSTS確診主要通過分子遺傳檢測，包括基因靶向檢測（系列單基因檢測、多基因面板、染色體微陣列分析）和基因組檢測（外顯子組測序、外顯子組陣列、基因組測序）。基因靶向檢測要求臨床醫(yī)生確定可能涉及的基因，而基因組檢測則不需要。RSTS的表型復雜多樣，具有獨特發(fā)現(xiàn)的個體很可能可以通過基因靶向檢測進行診斷，而表型與許多其他遺傳性矮小和（或）智力殘疾疾病無法區(qū)分的個體更可能通過基因組檢測來診斷，其中外顯子組測序是最常用的。

RSTS通常是由于家族中新的致病變異而導致的，大多數(shù)病例為單一個案，即家庭中唯一受影響的成員［2，10］。在大多數(shù)情況下，RSTS病人的父母不受影響，但由于雙親雜合或親本體細胞和（或）種系嵌合體可能導致出現(xiàn)輕度表型，故推測兄弟姐妹發(fā)生RSTS的風險仍較高［22］。一旦在受累家庭成員中發(fā)現(xiàn)了致病性變體，就應該對高危妊娠進行產(chǎn)前檢測和植入前基因診斷。

本文報道的3例病兒，其致病基因均為CREBBP，表型為RSTS1。其中例1和例2均為染色體16p13.3相鄰缺失綜合征，除CREBBP基因缺失以外，例1還存在SLX4和DNASE1基因缺失，例2還存在ADCY9和SRL基因缺失，并且合并16p13.3基因重復，缺失與重復區(qū)域無重疊。例3病兒CREBBP基因發(fā)生c.4890+2T＞C變異（第4 890+2號核苷酸由胸腺嘧啶變異為胞嘧啶），變異位于第29號內(nèi)顯子，為剪接位點突變，該位置序列在物種間高度保守，變異可導致剪接受體位點喪失，發(fā)生剪接異常，該變異在dbSNP數(shù)據(jù)庫、千人基因組數(shù)據(jù)庫、ExAC數(shù)據(jù)庫以及gnomAD數(shù)據(jù)庫中均未見報道。3例病兒出生體質(zhì)量、身長、頭圍均正常，在生后體格發(fā)育方面，例1主要存在身材矮小，例2為小頭畸形，例3體質(zhì)量、身長、頭圍均在正常范圍。3例病兒均具有典型的面部特征及寬拇指/趾，只有例1存在鬼臉笑容，2例男孩均存在隱睪；此外，例1存在腦白質(zhì)發(fā)育不良，例2存在淚道阻塞及動脈導管未閉，例3曾患肺炎鏈球菌腦膜炎。3例病兒均存在智力低下，例2尤為嚴重，考慮原因為基因缺失范圍大，并且合并16號染色體的有害重復；3例病兒在隨訪過程中語言功能障礙隨年齡增加更加明顯。3例病兒均通過分子遺傳學檢測確診，例1應用外顯子組測序，例2應用染色體微陣列分析，例3應用多基因面板檢測。染色體微陣列分析可篩查全基因組大范圍缺失或重復，外顯子組測序關注的是編碼區(qū)信息，而多基因面板檢測則是關注包括CREBBP、EP300和其他感興趣基因的多基因小組，可獲得指定目標區(qū)域的遺傳信息，與外顯子組測序比較可以提高效率、節(jié)約成本，在實際工作中可根據(jù)疾病特征及對疾病的認識程度選擇不同的分子遺傳檢測方法。

目前RSTS無特效的治療方法，由于表觀遺傳變化的主要特征是其可逆性，因此新的遺傳和表觀遺傳療法可能是治療RSTS有希望的方法［23］。組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑在RSTS治療中具有潛在應用，針對HAT活性降低的RSTS小鼠模型的臨床前研究表明，HDAC抑制劑治療可以改善部分認知功能障礙［24］。有研究結(jié)果表明，超過90%的RSTS病人可以活到成年，并且大多數(shù)病人在自我照顧方面有一定的獨立性，但超過90%的病人是需要有人監(jiān)管的［2］。由于RSTS可能會出現(xiàn)許多非特異性的并發(fā)癥，因此很難制定一個通用有效的隨訪方案，一般來說，骨科隨訪、青春期和神經(jīng)精神癥狀期的飲食監(jiān)測以及成人的眼科評估都應該是重點。本文3例病兒的遠期生存情況、精神運動發(fā)育和各系統(tǒng)的評估等尚待進一步追蹤隨訪。

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（本文編輯 馬偉平）