胸膜改變對(duì)胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)CT診斷意義

［摘要］ 目的 探討胸膜改變?cè)谛啬は鹿铝⑿詠唽?shí)性肺結(jié)節(jié)診斷中的意義。

方法 回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院和青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院2017年11月—2020年11月收治的192例胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病人的CT影像資料及手術(shù)記錄。根據(jù)肺結(jié)節(jié)和胸膜的關(guān)系將胸膜改變分為4種類型，比較良惡性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病人胸膜改變的分型情況。

結(jié)果 192例胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中，良性組65例，腺癌組127例（包括浸潤(rùn)前病變21例，微浸潤(rùn)腺癌32例，浸潤(rùn)性腺癌74例）。胸膜改變?cè)诹夹越M和腺癌組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.935，P=0.003），Ⅰ型和Ⅲ型胸膜改變常見于腺癌，Ⅱ型胸膜改變常見于良性病變，Ⅳ型胸膜改變?cè)诹紣盒圆∽冎袩o(wú)明顯差異。浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)性腺癌病人間胸膜改變分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.721，P=0.843）。

結(jié)論 詳細(xì)分析胸膜改變分型，對(duì)胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)定性診斷具有重要意義。

［關(guān)鍵詞］ 孤立性肺結(jié)節(jié)；胸膜；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

［中圖分類號(hào)］ R734.2;R814.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096-5532（2023）01-0117-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.023

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230302.1739.006.html;2023-03-03 16：36：55

VALUE OF PLEURAL CHANGES IN THE DIAGNOSIS OF SUBPLEURAL SOLITARY PULMONARY SUBSOLID NODULES BASED ON COMPUTED TOMOGRAPHY

LI Shuqiang， ZHANG Chuanyu

（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To investigate the significance of pleural changes in the diagnosis of subpleural solitary pulmonary subsolid nodules.

Methods "A retrospective analysis was performed for the computed tomography data and surgical records of 192 patients with subpleural solitary pulmonary subsolid nodules who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University and Qingdao Chengyang People’s Hospital from November 2017 to November 2020. Pleural changes were classified into four types according to the association between pulmonary nodules and the pleura， and the classification of pleural changes was compared between the patients with benign pulmonary subsolid nodules and those with malignant pulmonary subsolid nodules.

Results "Among the 192 cases of subpleural solitary pulmonary subsolid nodules， there were 65 cases of benign nodules and 127 cases of adenocarcinoma （including 21 cases of preinvasive lesions， 32 cases of microinvasive adenocarcinoma， and 74 cases of invasive adenocarcinoma）. There was a significant difference in pleural changes between the benign group and the adenocarcinoma group （χ2=13.935，P=0.003）. Type Ⅰ and Ⅲ pleural changes were more common in adenocarcinoma， type Ⅱ pleural changes were more common in benign lesions， and type Ⅳ pleural changes showed no significant difference between the benign and malignant lesions. There was no significant difference in the classification of pleural changes between preinvasive lesions， microinvasive adenocarcinoma， and invasive adenocarcinoma （χ2=2.721，P=0.843）.

Conclusion "A detailed analysis of the classification of pleural changes is of great significance for the qualitative diagnosis of subpleural solitary pulmonary subsolid nodules.

［KEY WORDS］ "solitary pulmonary nodule; pleura; tomography， X-ray computed; diagnosis

隨著肺部低劑量CT篩查的普遍開展，胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高，人們對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)也不斷增加［1］。孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)的直徑＜3 cm的非實(shí)性結(jié)節(jié)影，包括部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。能否盡早做正確的定性診斷將直接關(guān)系到肺結(jié)節(jié)病人的治療方式和預(yù)后［2］。然而，胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的定性診斷難度較大。超高分辨率CT可以更清楚地顯示出肺結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)特征，在肺結(jié)節(jié)定性中起著重要的作用［3］。部分孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)位于胸膜下區(qū)，可伴有胸膜的特殊改變，表現(xiàn)為胸膜局限性增厚，此征象可見于惡性病變，亦可見于良性病變，在良惡性病變中存在交叉重疊［4］。本研究旨在通過評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)和胸膜的關(guān)系，探討胸膜改變?cè)诠铝⑿詠唽?shí)性肺結(jié)節(jié)診斷中的意義。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院和青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院2017年11月—2020年11月收治的胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病人192例，男性68例，女性124例，年齡為26～83歲。肺結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理檢查或者抗感染治療后CT隨訪證實(shí)，其中良性65例（33.85%），腺癌127例（66.15%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均具有薄層CT圖像；②0.5 cm＜結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑＜ 3.0 cm；③取得病理結(jié)果或抗生素治療后CT隨訪病灶明顯縮小或消失。

1.2 檢查方法及圖像分析

采用GE公司128層螺旋CT進(jìn)行掃描，管電壓120 kV，管電流100～140 mA，矩陣512 ×512。病人取仰臥位，掃描前要求病人吸氣后屏氣，掃描范圍自肺尖至肺底部（包括胸壁和腋窩），層厚5 mm，層間距5 mm，并進(jìn)行1 mm層厚圖像重建，根據(jù)需要進(jìn)行多平面重組（MPR）及容積再現(xiàn)（VR）等后處理。圖像利用高空間頻率（銳化）過濾技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)一設(shè)定窗寬及窗位（肺窗窗位－400 Hu、窗寬1 500 Hu，縱隔窗窗位50 Hu、窗寬350 Hu），以達(dá)到測(cè)量結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑的測(cè)量方法：確定結(jié)節(jié)的最大截面，通常在肺窗的橫軸位進(jìn)行測(cè)量，如果結(jié)節(jié)的最大長(zhǎng)徑在冠狀面或矢狀面，則選擇冠狀位或矢狀位進(jìn)行測(cè)量。

1.3 觀察指標(biāo)

所有圖像均由兩名從事胸部影像診斷工作15年以上的醫(yī)師獨(dú)立閱片，如意見不一致，經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)。根據(jù)徐佳瑋等［5］的研究將胸膜改變分為以下4種類型：Ⅰ型為典型的胸膜凹陷征（PI），結(jié)節(jié)邊緣與鄰近胸膜間有一條或數(shù)條線狀、小三角形或小喇叭狀影直接相連；Ⅱ型為胸膜呈寬基底或幕狀增厚，病灶的胸膜側(cè)一定范圍與胸膜相接觸；Ⅲ型為胸膜向結(jié)節(jié)側(cè)突起，直接與病灶相接觸，伴或不伴增厚的胸膜內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)；Ⅳ型為結(jié)節(jié)不與胸膜直接接觸，僅表現(xiàn)為鄰近胸膜的局限性輕度增厚。

1.4 病理診斷方法

所有手術(shù)切除的標(biāo)本均用40 g/L甲醛固定，石蠟包埋，切片后行蘇木精-伊紅（HE）染色。應(yīng)用光學(xué)顯微鏡分析標(biāo)本特征，并行免疫組織化學(xué)分析輔助診斷。所有組織標(biāo)本的準(zhǔn)備和分析均由兩名高年資病理科醫(yī)師進(jìn)行，如果結(jié)果出現(xiàn)分歧，則與第三名病理科醫(yī)師進(jìn)行討論或協(xié)商達(dá)成共識(shí)。根據(jù)2015年WHO的肺腺癌分類新標(biāo)準(zhǔn)，將肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）和浸潤(rùn)性腺癌（IAC），其中AAH和AIS屬于浸潤(rùn)前病變［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)" 果

2.1 一般資料比較

良性組65例中，炎癥38例，經(jīng)抗生素治療后CT隨訪病灶明顯縮小或消失；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)27例，包括間質(zhì)組織纖維增生6例，肺泡間隙纖維蛋白滲出3例，慢性炎性病變8例，肉芽腫性炎癥6例，真菌感染4例。腺癌組127例中，浸潤(rùn)前病變21例（AIS 20例，AAH 1例），MIA 32例，IAC 74例。良性組和腺癌組間性別、年齡、病變位置及結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腺癌各亞組間年齡、結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.243、14.772，P＜0.01），而性別和病變位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 胸膜改變比較

本研究192例胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病人中，胸膜改變分型為Ⅰ型106例，Ⅱ型46例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例。胸膜改變分型在良性組和腺癌組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.935，P=0.003），Ⅰ型和Ⅲ型胸膜改變常見于腺癌，Ⅱ型胸膜改變常見于良性病變，Ⅳ型胸膜改變?cè)诹紣盒圆∽冎袩o(wú)明顯差異。而胸膜改變分型在腺癌各亞組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.721，P=0.843）。見圖1～3、表2。

病人，女，63歲。A：胸部CT軸位肺窗示右肺上葉尖段部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)影，與鄰近胸膜間有線狀影相連，胸膜局限性增厚；B：VR示肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影（藍(lán)箭頭），胸膜局限性增厚（黃箭頭）；C：胸部CT軸位冠狀位肺窗顯示左側(cè)胸膜局限性增厚；E：病理檢查（HE染色，200倍）示腫瘤周邊貼壁生長(zhǎng)，部分區(qū)域浸潤(rùn)灶呈乳頭狀生長(zhǎng)，周圍有促纖維反應(yīng)，診斷為浸潤(rùn)性肺腺癌。

病人，男，63歲。A：胸部CT軸位肺窗示右肺上葉后段純磨玻璃結(jié)節(jié)影，與鄰近胸膜寬基底相連，胸膜廣泛增厚；B、C：胸部CT平掃冠狀位、矢狀位肺窗顯示胸膜局限性增厚；D：病理檢查（HE染色，200倍）示肺泡壁襯覆單層不典型上皮細(xì)胞，胞漿豐富，細(xì)胞核深染，診斷為炎癥。

病人，男，71歲。A：胸部CT軸位肺窗示左肺上葉尖后段純磨玻璃結(jié)節(jié)影，與鄰近胸膜寬基底相連，胸膜局限性增厚；B、C：胸部CT軸位冠狀位、矢狀位肺窗示左側(cè)胸膜局限性增厚；D：病理檢查（HE染色，200倍）示腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，排列緊密，細(xì)胞中度至重度異型，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，診斷為浸潤(rùn)性肺腺癌。

3 討" 論

胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的定性診斷難度較大，而早期正確診斷對(duì)臨床選擇合理的治療方法具有重要的指導(dǎo)意義。目前亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的確診大都依賴CT引導(dǎo)下穿刺活檢，但部分病人受自身體質(zhì)限制無(wú)法進(jìn)行此檢查；另外，CT引導(dǎo)下穿刺活檢屬于有創(chuàng)性操作，常有并發(fā)癥的出現(xiàn)，如氣胸、咯血，甚至是嚴(yán)重不能控制的出血［7］。因此，通過CT征象進(jìn)行識(shí)別對(duì)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的正確評(píng)判具有重要意義。

文獻(xiàn)報(bào)道，孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性與病人年齡相關(guān)，良性結(jié)節(jié)多見于年輕病人，而惡性結(jié)節(jié)多見于年齡偏大者［8-9］。而本文結(jié)果顯示，良性組與腺癌組亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病人的年齡差異無(wú)顯著性。既往文獻(xiàn)報(bào)道，肺腺癌發(fā)病率男性高于女性［10］。本研究中腺癌組男女之比為1∶2.02，因受樣本量及區(qū)域性的因素限制，本文未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

有研究表明，孤立性肺結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑與其良惡性關(guān)系較密切，結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑越大，其惡性可能性越大［11］。本研究結(jié)果也表明，大多數(shù)IAC體積大于MIA和浸潤(rùn)前病變，大多數(shù)浸潤(rùn)前病變體積小于良性病變。從AAH、AIS到MIA再到IAC是一個(gè)動(dòng)態(tài)的進(jìn)展過程。另外，肺結(jié)節(jié)的病理成分不同，也可能導(dǎo)致其惡性程度和最大長(zhǎng)徑不同［12-13］。有研究證實(shí)，mGGN較pGGN惡性程度高，pGGN的病理結(jié)果多為良性病變、AAH和低度惡性肺腺癌，mGGN的病理結(jié)果多為浸潤(rùn)性肺腺癌，少數(shù)為局灶性纖維化和炎癥，mGGN的侵襲性隨病灶實(shí)性部分的擴(kuò)大而增大［14］。本文病例也具有這一特征。

胸膜改變是病灶內(nèi)部纖維收縮力、胸膜腔負(fù)壓、病灶占位效應(yīng)和肺組織張力等因素共同作用的結(jié)果［15］。有研究顯示，PI是預(yù)測(cè)肺腺癌浸潤(rùn)程度的重要征象［16-17］。但既往文獻(xiàn)沒有單獨(dú)對(duì)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)與胸膜改變的關(guān)系進(jìn)行探討。本研究結(jié)果表明，良惡性胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)均可引起鄰近胸膜增厚，但二者的病理基礎(chǔ)不同。本文病例以Ⅰ型胸膜改變最常見，Ⅰ型和Ⅲ型胸膜改變多見于腺癌。其原因?yàn)椋簮盒詠唽?shí)性肺結(jié)節(jié)可能破壞胸膜下肺組織內(nèi)的彈力纖維，從而引起肺組織張力增加［18］；由于肺結(jié)節(jié)內(nèi)部瘢痕形成，繼而形成纖維化，腫瘤可刺激纖維母細(xì)胞增生，導(dǎo)致結(jié)節(jié)和臟層胸膜之間大量

的纖維組織和血管增生，牽拉相鄰臟層胸膜而引起

胸膜改變［19］；另外，部分腫瘤性病變可產(chǎn)生黏蛋白，肺泡腔內(nèi)充滿黏蛋白，周圍肺組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而引起胸膜廣泛增厚［20-21］。Ⅱ型胸膜改變多見于良性病變，其病理基礎(chǔ)是結(jié)節(jié)內(nèi)或周邊細(xì)支氣管引流不暢通，病灶不能徹底吸收消散，同時(shí)病灶炎性滲出后機(jī)化包裹，炎癥細(xì)胞沿增厚的小葉間隔、胸膜下淋巴管等間質(zhì)累及臟層甚至壁層胸膜［22-23］；良性結(jié)節(jié)引起的胸膜改變往往范圍更廣，可能因結(jié)節(jié)生長(zhǎng)時(shí)間比較長(zhǎng)，在病灶吸收過程中，局部纖維組織增生，對(duì)肺彈力纖維慢性牽拉而變形所致［24］。本研究中Ⅳ型胸膜改變?cè)诹紣盒詠唽?shí)性肺結(jié)節(jié)中無(wú)明顯差異。良惡性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)引起Ⅳ型胸膜改變的病理基礎(chǔ)不同，惡性肺結(jié)節(jié)引起者往往是由于腫瘤浸潤(rùn)侵犯鄰近胸膜，良性肺結(jié)節(jié)引起者是因?yàn)檠仔苑磻?yīng)刺激胸膜增厚，這一類型胸膜改變?cè)谂R床診斷中的鑒別診斷價(jià)值不大。本文結(jié)果顯示，腺癌各亞組間胸膜改變分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)槟[瘤干細(xì)胞在AAH、AIS、MIA和IAC中的替代、演變和轉(zhuǎn)化是一個(gè)連續(xù)的過程，腺癌各亞組在本質(zhì)上屬于同種疾病的不同發(fā)展階段［25］。

總之，胸膜改變對(duì)胸膜下孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值，可以為術(shù)前無(wú)創(chuàng)性診斷提供有價(jià)值信息。本研究尚存在一些不足之處，如部分分組病例數(shù)較少，未將同時(shí)具有多種分型的PI病例納入，今后需擴(kuò)大樣本量并結(jié)合其他的征象進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 馬偉平）