精神專科醫院績效考核與分配方案設計研究

莫芳

摘要：隨著國家醫療制度改革的深入，醫院績效改革勢在必行。近年來，國家層面在大力推動精神專科醫院科學化管理、高質量發展。本文以F精神專科醫院為例，圍繞國家公立醫院績效考核要求，總結了三級精神專科醫院績效改革的具體措施，建立了新型績效方案，旨在為其他精神專科醫院績效改革提供經驗借鑒。

關鍵詞：精神專科醫院；績效改革；績效方案

一、案例主題

F醫院2021年在全國精神專科醫院等級評審中處于前沿水平A級，承擔F市精神心理科的臨床醫療、醫學教育、醫學科研、預防、心理危機干預等任務。結合當前三級公立醫院績效考核、高質量發展、醫保政策以及醫院發展需求，醫院決定啟動績效改革，并設立績效工作小組，統籌醫院綜合績效考核工作，推動績效改革，制定醫院新型績效方案，以績效考核為抓手，深化醫療改革，充分調動醫院職工積極性，引導醫院進一步發揮公益性功能，促進公立醫院綜合改革政策落地見效，謀求醫院高質量發展。

績效工作小組通過現場調研、會議座談、平臺反饋、自評報告等多渠道搜集臨床科室意見，綜合分析，現行的分配方案已不能很好地適應醫院發展需求：

第一，以效益為基礎的核算體系已不符合醫改政策導向；第二，績效工資以年為單位進行計算發放，激勵效果較差；第三，原有的方案不夠精細，無法體現崗位和知識價值；第四，方案在各項指標的制定上科學性相對不足，需要引入更先進的績效理論；第五，DRG支付方式下部分科室超支嚴重，影響醫院整體運營效率；第六，績效信息化基礎差，績效流程不完善。

二、改革思路

根據國家有關政策，績效工作小組以合規性、發展性、公平性、合理性的思路，以質量和成本控制為重點、以工作增量核算為基礎，以綜合評價為手段，同時結合精神專科醫院績效管理熱點和難點，聚焦高質量發展、研究型醫院建設、等級醫院評審、學科建設、人才技術資源儲備，推動院科兩級新型績效方案制定。

三、建設總體要求

（一）核算框架

建立新型績效管理方法，制定醫院績效管理及績效分配業務的頂層設計，以醫院發展目標為導向，以工作量評價為基礎，以質量和成本控制為支撐，建立完整的績效架構，通過工作績效、運營績效和管理績效構建院科以及個人的綜合評估、考核管理體系。第一，工作績效通過抓取各科室主要服務項目進行核算，主要采用RBRVS、DRG、專項指標等核算方法。第二，運營績效通過對科室三類成本的管控進行考核，全院統一核扣辦法。第三，管理績效通過醫院戰略目標分解，制定指標及考核方法，根據各科室完成情況進行績效考核。

（二）方案調研

2022年F院總體經濟運行平穩，相較2021年醫療收入提高了8.02%；醫療盈余率為－1.86%，較2021年下降0.41%。

面臨國考的任務和要求，要根據績效考核指標和自評結果，以醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價的關鍵考核指標，調整完善內部薪酬分配方案，實現外部績效考核引導內部績效考核。

績效工作小組要全面了解各科室工作人員現有績效管理情況，整理并出具醫院績效管理現狀的調研報告，提出優化建議。

（三）推進流程

就新型績效方案制定詳細的培訓計劃，進行宣講輔導和答疑，包括向院領導、職代會、各核算單元的宣講輔導與答疑。

（四）績效配套

建設開放性的績效配套系統，系統配置需要有一定的前瞻性，預留系統擴充和拓展的空間，以便后續優化績效方案在既有系統的基礎上的實現較為簡便地實現。

四、績效改革措施

（一）組織保障

建立強有力的績效領導小組，權威性的組織保障體系是績效管理成功實施的首要條件，確保績效方案實施的關鍵是樹立科學的績效考核觀。

（二）總額預算

通過總額預算的核算方法控制醫院大盤，以及各職系的分值比例；達到人力成本總額支出增幅小于醫院成本支出增幅，并且小于醫療收入增幅的理想狀態；確定總額后按照職系劃分逐級切分，以優化調整獎金級差；總額及職系比例確定：51%為固定薪酬，49%為績效薪酬。

目標：逐步提高人員薪酬中固定部分占比，到“十四五”期末力爭達到50%左右，“十五五”期末力爭達到60%左右。

（三）績效工具

從“經濟、效率、效能、公平”入手，結合專家意見，構建以“九要素”為核心，以醫療質量安全管理、崗位工作量、運營效益、病種難易度、醫藥費用控制、醫保執行情況、醫德醫風、滿意度評價、科研教學和創新產出為核心指標的指標考核體系。

1.RBRVS

RBRVS是基于以資源耗用為基礎的相對價值系數，是以資源投入水平為評價依據，以相對系數為尺度，支付醫師費的方法。在績效管理中，RBRVS點數可作為醫務人員工作量的績效評價依據，從勞動強度、技術含量和風險角度評價醫務人員的工作量績效。

2.BSC（平衡計分卡）

使用平衡記分卡（Balanced Score Card），通過財務維度、客戶維度、內部流程、學習成長四個角度全方面、多角度地評估醫院和科室的績效。

3.KPI（關鍵工作量指標）

基于BSC醫院績效整體指標確定后，拆解到各核算科室，進行KPI指標設計。

部分科室的工作內容無法從HIS直接獲取，可通過其他工作量進行考核。

根據醫院發展戰略，對部分工作量加大戰略性指標獎勵，例如，門診“首診患者”“新收患者”，臨床科室的“心理治療”“床日績效”，醫技部門的“增量績效”。

（四）成本管控

將醫院成本細化分類為人力成本、可控成本和其他成本三類進行考核。科室成本依據受益責任歸屬核扣。

人力成本：人力成本是指人力資源在取得、開發、使用、保障等過程中所產生的費用總和，主要包括基本工資、獎金、住房公積金、培訓費用等。

可控成本：科室直接耗用的衛生材料成本、藥品成本、水電費等變動成本，還有固定資產、折舊等固定成本。

其他成本：直接或間接發生的公益性支出、物資盤盈盤虧等特殊損失等，根據實際使用情況進行核實或分攤。

（五）醫保考核

將醫保支付情況與科室績效掛鉤，促進科室和醫生重視DRG管理，提高病案首頁書寫質量。通過下發數據、通報盈虧排名、績效分配方案等方式提高醫生的控費積極性，從“要我控費”到“我要控費”轉變，并針對虧損的科室及時開展分析及介入指導。

（六）方案設計

1.臨床醫師

體現技術難度、勞動強度及考核目標的實現，計算規則如下：

實發績效=應發績效－醫療質量扣罰

應發績效=RBRVS績效+KPI績效+專項績效－運營成本

RBRVS績效=判讀績效+執行績效

專項績效=心理治療績效+床日增量績效

判讀績效：指開立檢查化驗項目并最終確診病情所得每個收費項目的點數累加，折合成獎金，反映臨床醫師判讀病情與訂立治療計劃的勞務價值點數。

執行績效：指親自執行操作各項檢查、治療、手術、診療等所得獎金，反映醫師親自勞動力的價值以及醫師跨科或共同照護病患支援診察的勞動價值點數。

KPI績效=（∑診療人次×點數+∑入院人次×點數+∑實際占用床日×點數）×點單價

運營成本：（科室可控成本+科室其他成本）×100%+醫師基本工資

醫療質量扣罰：由醫務科按照《醫院醫療質量獎懲辦法》進行考評，提交績效辦核算績效。

臨床醫師績效核算公式示例：

醫師績效=（判讀工作量點數+執行工作量點數+掛號工作量點數+會診人次點數+手術工作量點數+出院人數×DRG權重）×點單價+心理治療績效×點單價+床日增量績效×點單價+KPI績效（∑診療人次×點數+∑入院人次×點數+∑實際占用床日×點數）×點單價－（科室可控成本+科室其他成本）×100%+基本工資－醫療質量扣罰

2.病區護理

RBRVS績效點值在病區護理獎金核算的過程中，主要用以核算護理的直接工作量，即護理費和護理治療費。

護理費和護理治療費是病區護理人員可統計的直接工作量，存在不同護理科室患者護理難度和風險不同，需要設計護理風險系數，主要參考標準護理時數。以護理費和護理治療收入反映護理直接工作量。以床日及入出院患者服務計算護理間接工作量。此后，核扣分攤的病區成本以及護理人員基本工資。

病區護理績效核算公式示例：

病區護理績效=（護理費點數+護理治療費點數）+護理時數×（床日總數+入院人數+出院人數）×獎勵標準+基本工資+KPI×點單價－可控成本－可控設備折舊成本

3.門診護理

核算原則：計算門診護理人員的績效獎金時，要同時考慮效益、生產力、風險系數、基本工作量等因素。

效益：（工作量績效－耗材成本）×績效費率

生產力：以各個部門的KPI指標作為績效工作量計算指標

風險因素：指感染風險、責任風險等。

門診護理績效核算公式示例：

門診護理績效=（工作量績效－計價材料成本－可控成本－其他成本－設備折舊成本）×績效費率+KPI工作指標×點單價+基本工資

門診護理人員工作量計算指標：急診科以急診人次為核算指標核算；換藥室以門診服務人次為主要工作量指標。

4.醫技科室

醫技獎金核算主要利用RBRVS點數進行工作量核算，另核算工作增量績效，同時兼顧部分重點工作量指標，如檢查人次等。

醫技類績效獎金=工作量獎金（判讀費+執行費）+工作增量績效×點單價+戰略性關鍵指標（如檢查人次等）+基本工資+KPI工作指標×點單價－運營成本（科室的可控成本+平臺分攤成本）

5.醫輔科室

藥劑科、供應室、收費處、住院處等醫輔科室是面向臨床科室提供服務，工作量也來自臨床科室，且不與患者直接接觸，以此統計工作量。藥劑科全面負責醫院的用藥服務，在新方案核算中，要分別考慮不同藥房單元的工作內容及性質，確定考核方案。供應室負責日常大包小包的清洗、消毒、打包、配送、消毒等各項工作，工作質量直接關乎醫院安全。收費處與住院處主要統計為患者辦理收費退費、掛號退號、出院入院等工作量，以體現工作負荷及勞動價值。在充分了解各科室工作的基礎上，有針對性地提出醫輔科室核算方案。

6.科研教師

專職負責科研教學類工作人員的績效一直是行業難點，針對此類人員，醫院設計了固定加額外績效模型：

個人總系數=科室評價系數×個人崗位系數×關鍵崗位分級系數

個人績效獎金=標準崗位獎金×個人總系數

額外計算科研、教學、論文、繼續教育、新技術新項目、專著獎勵類別績效。

科研教學績效核算公式示例：

科研教學績效=（科室評價系數×個人崗位系數×關鍵崗位分級系數）×標準崗位獎金+（科研+教學+論文+繼續教育+新技術新項目+專著）績效

7.職能科室

行政后勤科室結合醫院的戰略規劃以及績效目標，本案例采用“績效工資系數+崗位工資系數”的方式衡量行政后勤人員的工作。行政后勤人員績效總數一般占全院績效總數的8%～12%。

個人總系數=科室評價系數×個人崗位系數×關鍵崗位系數

個人績效獎金=標準崗位獎金×個人總系數

其中，各項系數來自全院職工代表測評，需要確保績效推進流程完善、公平公正。

（七）考核周期

績效考核周期分為月度、季度、半年度和年度。月度包括常規性考核收支平衡、工作量、費用控制、運行績效、成本控制、醫保政策執行、患者服務質量、醫療質量管、安保維穩等模塊。季度作為補充環節，主要考核醫院文化建設新增亮點、罰沒情況等工作。半年度為校正年初醫院績效目標時間段，主要考核重點專項工作、改善醫療服務、支持基層服務工作、醫改重點工作落實等內容。年度為全院性指標，主要針對可持續發展等長期指標：醫院評審職工滿意度、履職情況、重大事件總結、科研成果、健康扶貧。月度按照60%權重，季度和半年度各按10%權重，年度按20%權重，合計年度分值。

（八）績效系統

在推進醫院績效建設時，考慮須符合醫院戰略規劃及國家相關政策，從公益性和可持續發展的角度出發，符合醫改政策導向、與醫院戰略契合的綜合目標系統，能明確傳達科室的職責任務，配合實施現代化醫院管理的績效考核及分配制度。

1.績效軟件的功能

（1）準確劃分績效核算單元，便于工作量及成本核算，為后續運營分析做好鋪墊；（2）支持自定義指標設置，幫助科室規劃崗位的關鍵績效指標，形成績效指標庫；（3）提供雙向溝通渠道，圍繞科室和個人的目標、任務、不同指標的分別溝通，促進團隊協作；（4）按醫院考評辦法進行獎金計算并發布數據，科室按相應權限查詢反饋，確認績效二次分配，審核結果自動反饋財務并據此發放；（5）員工在相應權限內以表單的形式查看獎金明細，并提供績效波動變化情況。

2.提升績效的導向性作用

以醫務人員的工作量為評價依據，同時考量醫療服務質量與國家對控費政策的要求，可以提高績效考核的透明度，充分發揮績效考核的激勵作用，將既往的“粗放式”管理向“精細化、科學化”轉換，從整體上提升醫院的管理運營水平。

3.系統具備的數據分析功能

（1）實現針對HIS、EMR、藥品等關鍵業務系統的數據交換；（2）從多個維度分析績效過程和結果數據，包括流程進展、步驟耗時、員工績效排名、結果分布、歷年對比、團隊對比，幫助管理者看到員工績效的變化，找到差距提升績效。

4.促進科室達成績效目標

醫院各科室能進行BSC考核過程的管理，以醫院發展目標為導向，通過計劃的制定、執行的跟蹤反饋、結果應用等環節與績效評估的有機配合，形成績效管理文化。

（九）調整反饋

績效調整機制與反饋是整個績效管理過程中的重要環節，運用PDCA循環法，切合實際調整績效計劃，加強績效管理輔導，推動績效計劃扎實有效實施，在績效考核期內，非因情勢變更，不得調整。如果涉及績效分配方案的變更，績效領導小組要提交事項變更審議，由職代會審核批準。

五、成效

成效考核有四個維度：第一，醫療質量是整個醫院發展之本；第二，運營管理是醫院生存之技；第三，保障醫院可持續發展；第四，患者滿意度是醫院生存之本。

F院自2023年1月采用RBRVS－BSC－DRG－KPI績效考核模式以來，實施新績效考核模式前（2022年）與實施后（2023年）相比：

（一）提升醫院醫療服務能力

1.運行效率與工作量方面

全院平均住院日縮短6d，床位周轉次數增幅26%，出院人數增幅34%，門診人次數增幅6%。

2.藥品與成本管控層面

全院百元醫療收入中衛生材料費用降低10元，全院藥品比降低3.3%。

3.醫院影響力方面，全院外埠患者占比提高6.5%。

4.診療模式

（1）推動提升基層醫療衛生服務水平，開具轉診單增加4.2%；（2）推動市內檢查結果互認，提高醫療資源利用效率，改善群眾就醫體驗；（3）建立完善“一老一小”健康服務體系，實行專人專崗定時跟蹤治療效果。

（二）推動醫院學科建設

在醫院發展現狀中，績效考核“指揮棒”作用明顯，進一步提升科室人員的服務主觀能動性，推動特色專科的建設，打造珠江西岸一流的省級重點臨床心理學科，2022年住院患者數持續升高并維持在120～130的數量級，為2016年以來的科室住院量頂峰。同時，開展合作項目、科技局入庫項目、衛健局項目共18項，省級市級繼教十余項。

（三）DRG指標

F市2022年DRG分組數848個疾病診斷相關分組，其中，324個外科手術操作組、55個非手術室操作組、469個內科診斷組。

F院由于沒有手術操作組，也非小綜合醫院，只能進入精神專科的特色病種113個，2022年實際DRG分組數8個，全院病例3122例，入DR組896例，入組率為全院病種的28.7%，比2021年上升7%。

（四）促進醫院人才隊伍建設

推行獨具特色的人才培養機制，實行固定薪酬與績效工資雙軌制，創新人才培養機制，加大資金投入，從新員工招聘入手，全職業周期培養，獨特的文化孕育了眾多“最美奮斗者”，在高績效中尋找與激勵有使命感、有擔當、有創新的技術優才和管理骨干。

（五）規范醫院績效管理工作

1.利用PDCA進行績效管理流程

以SMART原則制定績效目標，通過OKR與MBO管理模式，對績效目標計劃、進展、溝通協作、反饋以季度面對面會議進行，編制員工關鍵績效指標管理卡。如果涉及重大事項，隨時進行溝通解決。

2.促進醫院精細化管理

績效系統通過提取HIS、DRG、病案首頁數據、會計系統等關聯數據，從工作量情況、就診信息、診療時間、用藥情況、成本控費情況等五個維度，推動科室全面了解醫療質量、工作效率等關鍵指標信息和運營狀況，與國考方向緊密相連，通過細化任務到每個科室，完成每年達標率來逐漸提升醫療質量的持續改進。

（六）提高員工患者雙滿意

1.醫務人員滿意度逐步提高

（1）F院推行了一個長久有效的培訓計劃，提高了醫務人員滿意度和忠誠度；（2）院內的科研與教育培訓經費逐步增加，提供更多學習與培訓機會，提高醫務人員的素質和技能，通過改善醫療質量，進而提高患者滿意度和忠誠度；（3）充分發揮醫務人員主觀能動性和職業判斷；（4）通過加強績效溝通。績效溝通質量與醫務人員滿意度、醫務人員工作效率、醫療質量與服務質量存在著正相關關系。

2.患者滿意度持續提升

（1）通過院內多學科聯合診療的方式，為患者提供全面且快速的診斷；（2）醫技部門中午開設門診，進一步滿足患者多方面的就醫需求。

總體來說，通過績效系統構建多維度、多層次的績效考核方式，有效解決醫院內部矛盾，重點關注整體/局部、長期/短期間的問題矛盾，力求實現醫院、患者和員工都滿意。而基于RBRVS和DRG為主，KPI為輔，補充專項績效指標的新績效模式導向，轉變為關注精與細、關注規范性與創新性、關注人才、關注新技術和新業務、關注高風險和高責任，通過增量、提質、降本的過程激勵，提高醫院人員積極性，促進醫院持續、穩定發展。

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