預算管理控制模式對醫保基金監管的作用和意義探討

王秀花

摘要：醫療保險基金是指由醫療保險經辦機構根據國家有關法律規定，向參加醫療保險的企事業單位、機關、社會團體和個人共同籌集繳納，并由國家財政給予規定標準補貼的資金匯集而成的，為參加醫療保險的人員提供基本醫療保障的專項資金。醫保基金的管理質量直接關系到整個醫療保險制度的正常運轉，影響每一位參保人員的切身利益。我國通過改革開放抓住歷史機遇，實現了經濟高速發展，綜合國力得到了顯著增強，國際地位不斷上升，國民整體生活質量也得到了進一步提高。本文深度討論了使用預算管理控制模式監控與管理醫保基金的益處和原因，以供參考。

關鍵詞：預算管理控制模式;醫保基金;監管

DOI：10.12433/zgkjtz.20232025

自改革開放以來，我國的經濟一直在快速發展，而在經濟發展的同時，現代公共服務水平也在不斷提高，參加醫療保險的人員也在不斷增加，醫保基金的重要性充分顯現，越來越多參保人員的醫療權利與利益需要保障，這就使得監控和管理醫保基金的工作壓力逐漸增大，保障基金安全、打擊欺詐騙保成為醫療保險基金管理工作的重要內容。國家多次出臺針對醫療保險基金的使用與監管的相關條例，最新頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》明確規定，未來醫療保險基金監管將采取多種監管方式，并推行日常聯合監督檢查、專項飛行檢查、信用管理、舉報獎勵、社會監督等多種創新醫療保險基金監管方式，重點關注社會力量在醫療保險基金監管中的作用，更好地保障參保人員的利益，更加有效地監管醫保基金。通過預算管理控制模式監控和管理醫保基金，還能合理分配醫療資源。

一、預算管理控制模式

預算管理控制模式最初是由企業研究啟用的一種以企業戰略發展目標為中心，對組織預算及執行、項目資金使用、業績考評等進行控制管理，以實現對企業預算綜合管理的重要管理方法。預算管理控制模式是對組織機構資金的流入、流出的直接控制，通過將組織機構經營特點與資金管理有效聯結，實現對組織發展過程中運營計劃、部門協調、績效評價的科學控制。組織機構可以通過對預算管理控制模式進行調節，以適應不同市場環境、組織規模和發展狀態下的資金管理需求。

2011年，人社部發布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，意見明確規定了多種付費方式總額控制的內容，并成為我國醫保基金管理的重要控制模式，即將定點醫療機構總額控制指標與其定點服務考評結果掛鉤，在按周期進行醫療費用結算的基礎上，按照“結余獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結算，作為季度或年度最終結算的依據。將這種預算管理控制模式應用于醫保基金監管，可有效應對當前參保人數劇增狀態下醫保基金管理面臨的諸多實際問題。預算管理控制模式可從基金分配、應用、規劃等多個方面，通過減少資金浪費、規避財務風險、提高周轉效率等方式，充分激發醫保基金在醫療行業的活力，成為推動我國醫療事業發展的重要力量。

二、運用預算管理控制模式對醫保基金監管的作用

2022年6月，國家醫保局公布統計數據，2021年我國醫療保險基金總收入為28727.58億元，相比上年增長15.6%。醫療保險基金規模的擴大和覆蓋面的增加，給醫療保險基金的監管帶來了巨大挑戰，創新基金監管模式勢在必行。國家也多次針對醫保監管發布監管政策，主要包括以下四方面內容：第一，對指定醫療機構的監管。根據規定對各級醫療機構進行監管，重點對重復收費、套用收費等行為進行監管。對于基層醫院則重點對藥品串換、掛床住院等進行排查。第二，對省市醫保定點藥房進行監管，重點對藥房內銷售商品、醫保卡刷卡范圍等進行排查。第三，對參保人員進行監管，重點對票據造假、醫保卡套現、冒名就醫等進行監查。第四，對醫保經辦機構進行監管，重點對各單位的監管力度、監管方向、工作人員履職情況等進行監查。預算管理控制模式因其針對資金流動進行資金管理的特點，受到醫保基金監管相關研究者與工作者的關注，并將其應用于醫保基金監管中，其作用也在以下三個方面得到凸顯：

（一）加強醫保基金管理力度

首先，醫保基金對于參保人員來說非常重要，是參保患者的“看病錢”“救命錢”，充足的醫保基金可以使參保人員的基本醫療權益得到充分保障。其次，監控和管理醫保基金可以更好地維護醫保基金的安全，比如，經常開展的“打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全”專項行動，就是為了防止醫保基金損失。除此之外，在監控和管理醫保基金方面，各個醫院還采取了每月抽調部分病例、醫生等進行審核的措施，規避違規風險。最后，預算控制模式也對加強醫保基金的管理力度起到了重要作用。第一個作用是預算管理約束作用。根據基金結余與各項政策對醫保基金統籌分析，進行收支預測，避免醫保基金浪費。第二個作用是財務監督作用。運用好監督職能，可以更好地約束、管理醫保基金的工作人員，使相關人員各司其職，提高效率。第三個作用是統籌協調作用。醫保基金是一種社會統籌資源，而在醫保基金采用預算管理模式后，可促使各部門之間相互溝通、相互支持，使管理更加合理、更加規范。

（二）增強醫保基金使用的政策傾向性

使用預算管理控制模式后有很多好處，最明顯的是可增強醫保基金的政策傾向性。主要體現在：其一，醫保基金報表的編制質量。社會保險基金預算管理制度在社會發展中不斷完善，國家規范了基金報表的報送程序、時間、內容和指標，從而提高了醫保基金報表的整體質量，集中反映基金的籌集和使用情況，為政府宏觀決策提供重要依據。其二，預算管理的計劃。以前沒有詳細規劃醫保基金未來使用的項目數量及金額，造成使用醫保基金效率低、醫保基金使用核算難、醫保基金透明度小等一系列問題，但在使用預算控制模式后，政府可以更好地對現有的醫保基金進行統籌后再分配，不僅讓醫療資源分配得更加的合理，還能讓政府更好地控制和監管醫保基金。

（三）有效發揮政策導向作用

采用預算管理控制模式后，從醫保基金策略、資源分配、業績變化可以看出，預算管理模式給醫保基金提供了戰略上的支持、資源上的配置、內部信息的控制、以及業績的考核。比如，在應用預算管理模式后，將大醫院閑置的設備分配給缺少醫療設備的鄉村社區等，讓社區、農村的便民診所都能得到藥品與設備的合理分配。預算管理控制模式明確了醫保基金的總目標及各個部門努力的方向，對目標進行了分解、落實等步驟，保證了醫療保險事業發展。而在資源配置上，通過預算來協調資源，如通過藥品集中采購，降低了藥品采購成本，零差價銷售給患者，讓群眾享受到更大的實惠，還能緩解醫患之間的矛盾。通過預算管理控制模式對醫保基金進行有效控制，讓經濟的發展與資源和醫療保險發展目標保持動態的、同水平的平衡。同時，預算管理控制模式還能提供準確的數據用來分析，并作為醫保基金管理者業績考核的依據。

三、增強醫保基金中預算管理模式的辦法

（一）提升醫保基金預算編制的科學性

預算編制是醫保基金進行預算管理控制的最初環節，直接影響著基金的使用方向和分配方式。隨著我國醫保覆蓋范圍和醫保基金規模的擴大，國家和社會對醫保基金的監管力度逐漸增大，但從當前醫保基金的運作過程來看，監管工作仍存在不足。要想保證醫保預算的有效進行，最簡便易行的方法就是提升預算編制的科學性。首先，在預算編制前，編制人員需要對當地的醫療資源、參保繳費情況、經濟發展情況、享受保險待遇人數和待遇標準變動情況、醫療政策內容等進行詳細調查，并結合上年度基金預算的執行情況、近幾年的醫保數據動態，通過統計工具、統計方法對調查到的數據進行分析整理。其次，醫保基金預算編制的過程中，要充分協調醫保各部門、相關單位之間的關系，做好溝通和協商，對預算數據進行細致測算，保證預算編制的準確性。由于醫保基金需要在多個部門間流動，要想提高預算編制的準確程度，必須精準把握基金的實際流動過程、流轉時間、應用范圍等，從各相關方獲取一手資料，從而為預算編制提供準確的數據支持。最后，在預算編制完成后，編制人員要對比往年資料，分析預算的科學性，并借助信息技術和數據模型對預算效果進行預估和評價，使社會保險基金預算編制采用科學、規范的方法，以提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。

（二）提升醫保基金監管的信息質量

運用預算管理控制模式的目的在于提高醫保基金監管水平，由于我國醫保巨大的規模和復雜的基金流動情況，目前很難對具體的醫保基金流動過程進行非常具體的監管，只能借助預算管理控制收集到的各類數據來分析醫療基金的運行情況。因此，醫保監管的信息質量直接影響著監管的有效性。提升醫保監管的信息質量，是對預算管理控制模式下收集到的信息進行篩選和分析的過程。首先，對得到的統計信息進行檢查和分析，保證基礎資料的可靠性。比如對統計資料中的定點醫療機構的級別、定點藥店的數量、構成參加醫療保險人員的狀況、醫保待遇支出項目分類等基本信息進行檢查。可采用抽樣調查的方式，隨機選取樣本數據，將獲得的數據與統計數據進行對比，以此來分析統計數據的準確性和可靠性。其次，借助信息化技術構建數據庫。隨著醫保基金覆蓋范圍的擴大，現在醫保基金管理機構需要統計并整理的數據日趨復雜，傳統的人工篩選和整理方式已經很難滿足當下要求，利用先進的信息化技術選擇合適的數據模型和大數據智能監控完成數據整理工作，既能提高數據處理速度，還能有效避免人工錯誤，提高數據的真實性與準確性。

（三）提升醫保基金監管人員的專業性

監管人員是醫保基金監管工作的直接承擔者，人員的專業性直接關系著監管工作的完成度和落實效果。首先，醫保基金監管工作的完成需要監管稽核人員與預算編制人員、預算執行人員積極配合，不同崗位的工作側重點不同，要提升醫保基金監管人員專業性，必須明確醫保監管人員的職責，對不同崗位人員的工作內容、崗位職責進行有效區分，規范操作流程，制定工作執行標準。其次，加強對監管人員的專業培訓，培養出專業性強的業務骨干。醫療基金監管部門應根據監管人員的實際情況安排合適的培訓內容，并通過規范培訓過程、構建培訓體系、優化培訓方案，進一步提高培訓的有效性。培訓時要注意理論培訓與實踐培訓相結合，切實提高監管人員的工作水平。最后，醫療基金監管部門可以考慮引進專業能力強、實操經驗豐富的人才進入監管崗位，以維護醫保基金安全，為醫療保障保駕護航。

四、結束語

綜上所述，我國抓住了第三次工業革命的機遇，國家的經濟、科技、文化得到了快速發展，與此同時，人民的需求也在不斷增加，其中，需求上升最明顯的就是醫療保障。隨著全國范圍內醫保政策的普及、全民參保，我國參加醫療保險的人數仍在持續上升，醫療保險覆蓋的范圍逐步擴大。因此，用科學的辦法監控與管理醫保基金體系尤為必要。根據目前我國的醫保預算管理情況，運用預算管理控制模式監督管理現有的醫保基金已初見成效，不僅提高了醫保基金的使用效率，提升了醫保基金數據的質量，也培養了一批高質量的醫保基金預算管理編制人員。在此過程中，預算管理業財一體化系統的應用也日臻成熟，醫保工作人員完成工作的效率逐步提高，大數據的運用、智能監控的推廣使監管工作效果顯著。因此，醫療保險相關部門需要繼續提高醫保基金預算管理控制水平，更好地滿足人民群眾對醫療保障的需求。

參考文獻：

[1]劉孟嘉，張金穗，陳文，李建梅，龔憶純，胡敏.定點醫療機構信用管理在醫保基金監管中的重要性與實現策略[J].中國衛生政策研究，2020（13）：32-36.

[2]于淑華.運用預算管理控制模式對醫保基金監管的作用和意義探究[J].時代經貿，2020（21）：48-49.

[3]劉春君，胡譯文.探討運用預算管理控制模式對醫保基金監管的作用和意義[J].勞動保障世界，2020（09）：46.

[4]任曉紅.預算管理控制模式對醫保基金的監督作用探討[J].行政事業資產與財務，2019（14）：22-23.

[5]王瑞平.探討運用預算管理控制模式對醫保基金監管的作用和意義[J].財會學習，2018（19）：68-69.

[6]馬華.探討運用預算管理控制模式對醫保基金監管的作用和意義[J].行政事業資產與財務，2015（31）：41-42.