高血壓腦出血術后應激性高血糖胰島素控制方案的治療效果

萬娜薩　陶子瑜　陳斌　路飛

摘 要：目的 探討高血壓腦出血術后發生應激性高血糖患者實施胰島素控制方案的臨床效果。方法 選取2021年1月至2022年3月淮南市第一人民醫院神經外科收治的高血壓腦出血患者，并在進行開顱去骨瓣減壓加血腫清除術之后發生了應激性高血糖的64例患者為研究對象，按照住院號的奇偶分實驗和對照組各32例，對照組患者予以常規胰島素強化治療，實驗組實施胰島素控制方案治療，以患者血糖控制在7.8～9.9 mmol/L為目標，觀察2組患者術后治療的效果差異。結果 2種方案治療后，實驗組血糖達到目標值時間短于對照組，實驗組應用胰島素總量較少、實驗組低血糖和高滲糖救援發生率明顯較對照組低、實驗組并發癥率低于對照組（均P＜0.05）。結論 高血壓腦出血術后應激性高血糖予以胰島素控制方案治療可有效穩定患者血糖水平，縮短控制血糖至目標水平的時間、降低不良反應和并發癥發生率，可促進患者康復，有推廣價值。

關鍵詞：高血壓腦出血; 應激性高血糖; 胰島素治療

中圖分類號：R473

文獻標志碼：A

Therapeutic effects of insulin control regimen for stress hyperglycemia after hypertensive intracerebral hemorrhage surgery

WAN Nasa TAO Ziyu CHEN Bin LU Fei

（1. Medical School Huainan Union University， Huainan 232038， China; 2. Department of Surgery， Huainan First Peoples Hospital， Huainan 232007， China; 3. Department of Endocrinology， Huainan First Peoples Hospital， Huainan 232007， China; 4. Department of Neursurgery， Huainan First Peoples Hospital， Huainan 232007， China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effects of insulin control in patients with stress hyperglycemia after hypertensive intracerebral hemorrhage surgery. Methods From January 2021 to March 2022， 64 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to the Neurosurgery Department of the Huainan First Peoples Hospital， who developed stress hyperglycemia after craniotomy and decompressive craniectomy plus hematoma clearance， were selected as study subjects. According to the odd-even score of the inpatient number， 32 patients in the experiment group was treated with insulin control program and 32 patients in an control group were treated with conventional insulin intensive therapy. The blood sugar of patients was controlled at 7.8～9.9 mmol/L as the goal， and the difference of the therapeutic effect between the 2 groups was observed. Results After 2 different treatments， the time for blood glucose to reach the target value in the experimental group was shorter than that in the control group， the total amount of insulin used in the experimental group was less， the incidence of hypoglycemia and hypertonic glucose rescue in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the rate of complications in the experimental group was lower than that in the control group， （all P<0.05）. Conclusion The treatment of stress hyperglycemia after hypertensive intracerebral hemorrhage with insulin control program can effectively stabilize the blood glucose level of patients， shorten the time to control blood glucose to the target level， reduce the incidence of adverse reactions and complications， and promote the rehabilitation of patients.

Key words： hypertensive cerebral hemorrhage; stress hyperglycemia; insulin therapy

高血壓腦出血患者行開顱手術后多伴發應激性高血糖。應激性高血糖的發生常預示病情嚴重甚至預后不良[1]，它是機體在遭受嚴重創傷、感染等應激性刺激下，發生的以血清葡萄糖含量短暫性升高為主要特征的糖代謝紊亂。當血清葡萄糖含量水平較高或者升高持續時間較長時，血漿滲透壓增高，引起機體水、鈉代謝失衡、電解質及酸堿平衡失調，甚至代謝紊亂，加重患者病情，最終可引發多臟器功能紊亂甚至衰竭。手術后發生的血糖升高增加了術后感染、傷口不愈合等多種并發癥的風險，甚至危及生命[2]。血糖增高按持續時間長短分持續性和非持續性高血糖2種，非持續性高血糖血糖波動范圍較大時，機體細胞所受到的損害比持續性高血糖更嚴重[3]。

目前，外科多采取強化胰島素治療手術后應激性血糖升高，主要根據間歇性測量手指血糖結果調整胰島素人工輸注，將血糖水平控制到正常范圍，然而，在治療過程中，容易引起患者血糖水平出現較大波動或者發生低血糖反應，若未被及時發現和處理，極易引起嚴重并發癥。 因此，本研究制定了高血壓腦出血患者術后應激性高血糖控制方案。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2021年1月至2022年3月入淮南市第一人民醫院神經外科符合研究條件的病例64例。納入標準：符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血的標準[4]；均在開顱去骨瓣減壓加血腫清除術之后發生應激性高血糖，即空腹血糖>7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L，排除藥物、內分泌疾病及腫瘤、放療等引起的高血糖[5]；術后第1個早期預警（national early warning score，NEWS）評分>5；既往無糖尿病病史；患者近親屬知情同意。排除條件：糖尿病史或糖化血紅蛋白＞6%；近6個月內免疫抑制劑用藥史；合并重要臟器原發病者；妊娠期或哺乳期婦女；腦死亡或自動出院患者。住院號奇數為實驗組，偶數為對照組，各組均是32例。實驗組男25例，女7例，年齡為41～70（58.39±3.13）歲；出血量在38～86（58.92±11.45） mL；出血部位在基底核22例，腦葉6例，丘腦4例。對照組男24例，女8例，年齡42～69（59.25±3.56）歲；出血量為40～88（57.36±10.27）mL；出血部位在基底核20例，腦葉7例，丘腦5例。2組男女構成、年齡、血腫位置及出血量等資料對比無明顯差異（均P＞0.05）。

1.2 方法

綜合美國臨床內分泌醫師協會與美國內分泌學會以及中華醫學會糖尿病分會制定的血糖標準[6-7]，設定血糖控制目標7.8～9.9 mmol/L。每天進行血糖檢測儀器的核準，每周采一次靜脈血，由檢驗中心進行血糖化驗，對便攜式血糖儀進行校正，以確保血糖檢測值的準確性。對照組采取胰島素強化治療方案[7]：胰島素20～50 U靜脈泵入，初始每1～2 h監測血糖，穩定即改成4～5 h監測，胰島素泵以實測血糖值調節。實驗組根據《危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南》[8]，以血糖比較結果調節胰島素泵，起始劑量≤0.1 U/（kg·h），控制血糖下降速度為每小時 2～3 mmol/L，具體方案見表1。

1.3 觀察指標

（1）血糖控制效果：2組患者使用胰島素總劑量、血糖達到目標值時間。

（2）不良反應發生率：治療過程中低血糖、高滲糖急救和高滲性昏迷的發生率。

（3）并發癥發生率：肺部感染、應激性潰瘍、口腔感染和尿路感染的發生率。

1.4 統計學處理分析

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料用[例（%）]表示，2組比較采用χ²檢驗；計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，2組比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

將實驗組和對照組患者的一般資料和病情評估嚴重程度進行對比，其在身體質量指數、改良預警評分和術后血糖等方面，差異不明顯（均P>0.05，表2）。

2.2 2組血糖控制效果比較

在治療過程中，實驗組胰島素用量較對照組少，血糖達標時間短，差異均有統計學意義（均P＜0.05，表3）。

2.3 2組不良反應發生率比較

2組患者使用兩種不同治療方案的過程中均無高滲性昏迷發生；而實驗組的低血糖的發生率以及需高滲糖救援的發生率明顯低于對照組（均P＜0.05，表4）。

2.4 并發癥發生率比較

實施2種控制血糖方案治療過程中，實驗組的肺部感染、應激性潰瘍、口腔感染和尿路感染等常見并發癥的發生率明顯低于對照組（均P＜0.05，表5）。

3 討論

應激性高血糖的發生促進機體炎性反應，使興奮神經內分泌系統增加激素分泌，促進水、Na+重吸收及K+外排，加重心、肺和腎負擔；高血糖使補體糖化，抑制補體調節作用，使免疫力下降，增加感染概率，并損害吞噬細胞的功能，誘發多種并發癥[9]；不僅如此，高血壓腦出血術后應激性高血糖時，腦組織內葡萄糖濃度也明顯增高，在缺血缺氧狀態下無氧酵解增多，乳酸堆積、酸中毒，使腦細胞能量代謝過程受損，加重局部腦組織病變；因此，高血壓腦出血患者術后應激性高血糖的發生，對患者預后和康復都產生嚴重威脅，故術后血糖水平的控制尤為重要。

針對腦損傷患者，胰島素能對抗由受損大腦釋放的興奮性氨基酸的毒性作用，減少神經遞質和清除毒素；增強海馬區Na+-K+-ATP酶的活力，改善受損腦組織中神經細胞內環境；提高受損腦組織周邊的血液供應，促進形成低血糖高灌注，提高受損腦組織氧的供應，減少腦細胞的軟化、壞死及水腫，增強神經細胞的再生能力，保護神經元和緩解腦缺血癥狀，加快腦組織修復[10]。

高血壓腦出血患者術后常不能脫管，氣管插管的持續以及鎮靜藥物的應用，阻礙了與醫護人員的信息交流，而血糖的間斷監測不能達到持續性，容易造成手術后強化胰島素治療過程發生的低血糖難以被發現[11]。低血糖發生時，輕者出現頭暈、乏力、心慌、震顫等，重者使神經中樞和心腦血管的供血和供氧降低，造成腦水腫，腦細胞受損，中樞神經興奮或抑制癥狀、反應遲鈍乃至終生癡呆，甚至死亡的嚴重后果[12-14]。另外，在強化胰島素治療過程中也常發生高滲性昏迷的并發癥，臨床特點為高鈉血癥、高血漿滲透壓昏迷[15-17]，這是因為血糖突然升高，導致細胞外液處于高滲狀態，神經細胞脫水功能受損；同時，增加大腦皮層的損害，嚴重威脅生命安全。過量的血糖會引起大腦的酸毒癥、神經性損傷、細胞內糖化血紅蛋白水平增加，從而抑制氧的釋放，組織缺血缺氧程度加劇，加重酸中毒[18]。此外，高血糖會導致血腦屏障的損傷，使患者發生腦水腫等并發癥，增加病死率[19]。手術后發生高血糖或者血糖波動較大，均可造成患者能量代謝紊亂，甚至高滲性昏迷，造成多種并發癥的發生，如心腦血管、神經病變、傷口感染及不愈合[20-21]。

如上2種不良反應在強化胰島素治療過程中不易發覺，對患者術后康復極為不利。所以，為了減少術后并發癥，應嚴格控制并穩定患者的血糖水平，提高機體對血糖水平的反應性。應用微型泵進行胰島素控制，在很小的劑量下進行調節，可以有效地控制血糖，改善脂肪和蛋白質代謝功能，降低體內游離脂肪酸和糖代謝，防止長期高血糖對胰島β細胞產生毒性，應激消除后，胰島β細胞的作用逐步恢復，從而達到良好的控制效果。

本研究采用胰島素控制方案，減少了胰島素的用量，明顯縮短術后高血糖的持續時間。實驗組并發癥發生率低于對照組，表明采用胰島素控制方案，在有效控制術后高血糖的同時，也有效減少了并發癥的發生。因此，針對高血壓腦出血術后患者在積極治療患者的原發病的同時，科學、合理地降低血糖水平具有重要意義。根據術后患者血糖水平，設置初始速度；根據實際血糖控制幅度，調整血糖監測頻率，既能達到治療要求，又能科學地使用醫療資源。根據血糖控制程度，調整胰島素的具體用量和速度以及監測時間，形成一個科學實用的胰島素控制方案，方便當班人員掌握實際操控，提高工作效率。

參考文獻：

[1]吳敏， 戎天藝， 周慧， 等. 胰島素強化治療對腦出血后應激性高血糖患者血清神經元特異性烯醇化酶和S100β蛋白水平的影響[J]. 山西醫藥雜志， 2021， 50（6）： 992-994.

[2]DAS S K， PRUSTY A， SAMANTARAY D， et al. Effect of Xylocarpus granatum bark extract on amelioration of hyperglycaemia and oxidative stress associated complications in STZ-induced diabetic mice[J]. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine， 2019， 2019： 8493190.

[3]許俊， 潘景業. 便攜式胰島素劑量微調尺對膿毒癥患者血糖控制的影響[J]. 中國醫師進修雜志， 2019， 42（3）： 208-214.

[4]中華神經科學會. 腦血管疾病分類（1995）[J]. 中華神經科雜志， 1996， 29（6）： 57-58.

[5]程思. 創傷后應激性高血糖的診治進展[J]. 重慶醫學， 2012， 41（33）： 3543-3545.

[6]MOGHISSI E S， KORYTKOWSKI M T， DINARDO M， et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control[J]. Diabetes Care， 2009， 32（6）： 1119-1131.

[7]中華醫學會糖尿病學分會. 新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療專家共識[J]. 中華醫學雜志， 2013， 93（20）： 1524-1526.

[8]王沈華， 張茂. 危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南[J]. 中華急診醫學雜志， 2013， 22（8）： 838-839.

[9]YAMAZAKI Y， OGIHARA S， HARADA S， et al. Activation of cerebral sodium-glucose transporter type 1 function mediated by post-ischemic hyperglycemia exacerbates the development of cerebral ischemia[J]. Neuroscience， 2015， 310： 674-685.

[10]高勝利. 老年性高血壓腦出血合并糖尿病的外科治療臨床分析[D]. 濟南： 山東大學， 2005.

[11]任麗敏. 高血壓腦出血合并高血糖患者應用微創血腫清除術的術后康復護理[J]. 糖尿病天地， 2022， 19（6）： 51-52.

[12]CHEN Y， ZHANG Y， JI H F， et al. Involvement of hypoxia-inducible factor-1α in the oxidative stress induced by advanced glycation end products in murine Leydig cells[J]. Toxicology in Vitro， 2016， 32： 146-153.

[13]BOILLAT-BLANCO N， RAMAIYA K L， MGANGA M， et al. Transient hyperglycemia in patients with tuberculosis in Tanzania： implications for diabetes screening algorithms[J]. Journal of Infectious Diseases， 2016， 213（7）： 1163-1172.

[14]陳素萍， 張娜， 田鳳美. 神經外科重癥患者應激性高血糖優化管理方案的制訂與實施[J]. 護理學雜志， 2021， 36（12）： 43-45， 51.

[15]YANG P， ZHAO Y F， ZHAO L， et al. Paradoxical effect of rapamycin on inflammatory stress-induced insulin resistance in vitro and in vivo[J]. Scientific Reports， 2015， 5： 14959.

[16]AL-MALKI A L， BARBOUR E K， ABULNAJA K O， et al. Management of hyperglycaemia by ethyl acetate extract of balanites aegyptiaca （desert date）[J]. Molecules， 2015， 20（8）： 14425-14434.

[17]DAVIDSON P， KWIATKOWSKI C A， WIEN M. Management of hyperglycemia and enteral nutrition in the hospitalized patient[J]. Nutrtion in Clinical Practice， 2015， 30（5）： 652-659.

[18]張東， 李治璋， 馬瑞楠， 等. 應激性高血糖比值與急性缺血性卒中患者臨床預后的相關性研究[J]. 中國卒中雜志， 2022， 17（5）： 483-490.

[19]劉雪英. 康復治療及術后護理干預對高血壓腦出血患者術后恢復的影響[J]. 中華全科醫學， 2021， 19（3）： 515-519.

[20]BOSARGE P L， SHOULTZ T H， GRIFFIN R L， et al. Stress-induced hyperglycemia is associated with higher mortality in severe traumatic brain injury[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 2015， 79（2）： 289-294.

[21]KONG J G， PARK J B， LEE D， et al. Effect of high glucose on stress-induced senescence of nucleus pulposus cells of adult rats[J]. Asian Spine Journal， 2015， 9（2）： 155-161.