卒中后認知障礙臨床診療實踐面臨的挑戰

劉彩燕，程安琪，徐蔚海

卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后6個月內出現的一個以上認知領域功能損害或較以往認知減退的臨床綜合征，包括TIA、出血性卒中和缺血性卒中[1-2]。PSCI是多種病因造成的，臨床異質性很強，在臨床實踐中，個體化評估和針對性治療非常重要，這些特點給臨床診療提出了挑戰。

1 卒中后認知障礙的神經心理學評估

PSCI的最大特點是認知域受損因損害部位而異且不成比例地影響整個大腦網絡，因此PSCI需要全面的神經心理學評估診斷認知損害領域和程度，包括整體認知功能評估、各認知域（執行功能、注意與處理速度、記憶功能、語言功能和視空間功能）評估、情緒評估和功能評估，其中認知域評估需要關注PSCI常見的注意與處理速度及執行功能損害[3]，具體可參考加拿大卒中網絡（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）中5 min、30 min和1 h版本[4]。遠程認知評估雖有較高的靈敏度但特異度較低[5]。卒中患者常出現失語、失用和失認，因此PSCI神經心理學評估需不同于一般的成套評估，以避免低估患者的認知水平。如右半球受損可導致視空間功能受損，左側大腦中動脈梗死可導致失語，兩者的損害會導致絕大多數需要使用到視覺和語言的其他認知域損害被高估，降低認知障礙的診斷閾值，使標準測試失效[6]，尤其是對于右半球受損或左側大腦中動脈梗死的患者，對這兩類認知域損害的評估可相對衡量對其他認知域的影響程度并有助于患者家居安全和駕駛安全的管理，如語言功能受損嚴重可使用基于圖形的、無需語言的牛津認知篩查量表（Oxford cognitive screen，OCS）或老年人認知功能減退知情者問卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）等[7]。考慮到卒中后抑郁或焦慮的患者比例均高達30%[8-10]，這些負面情緒（包括抑郁、焦慮、譫妄、疲勞和冷漠）的存在可能導致結果高估了卒中本身對認知障礙造成的損害，因此情緒相關的評估是必要的。

PCSI的認知軌跡有別于神經系統變性病認知障礙進行性加重的特點。PSCI的認知功能改變是一個動態過程，卒中急性期和卒中后認知功能可在短期內迅速一過性減退，而在卒中后3～6個月時肢體運動、語言等神經功能缺損癥狀恢復達到平臺期，此時認知功能障礙開始凸顯，因此PSCI診斷需要在卒中后3～6個月進行神經心理學評估來最終確定[11-12]。有研究發現高達20%的輕度PSCI患者可在2年內完全恢復[13]，但也有研究發現PSCI患病率在卒中發生后3個月和第14年仍保持22%不變[14]，因此PSCI患者需要在6個月后定期隨訪認知功能。

2 卒中后認知障礙病因的復雜性

PSCI的病因，除了需要明確卒中的病因外，其他全身性因素、卒中后精神情緒改變以及已存在的腦病理改變都需要全面考慮。早期識別一些可逆性因素，及時處理，可以讓患者獲益，改善或維持認知水平，如卒中后譫妄、卒中后抑郁、甲狀腺功能異常、維生素B12缺乏[15]、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、鎮靜和抗膽堿能藥物使用、視力和聽力損害等。另外評估腦儲備相關的已存在的腦病理改變，如腦小血管病和神經系統變性病，對于明確認知障礙的臨床分類、判定認知預后非常有意義。腦小血管病負荷可通過神經影像學進行評估，有研究表明腦小血管病簡易評分（包括微出血、腔隙性腦梗死和腦白質高信號）預測血管性癡呆的ROC曲線的AUC高達0.85[16]。具有腦血管疾病病理的認知障礙患者中高達85%的患者合并阿爾茨海默病病理改變[17]，這類混合型癡呆患者的記憶功能損害較單純PSCI患者更明顯，認知功能會進行性下降。

雖然PSCI的診斷最終需在卒中3個月后評估確定，但并不意味著疾病管理在診斷之后再進行。患者在急性期出現認知障礙通過電解質、肝功能、腎功能、感染指標、排便情況、疼痛和藥物使用情況鑒別除外了卒中后譫妄，影像學上若發現關鍵部位損害，如左側額顳葉、左側丘腦和右側頂葉損害[18]，合并明顯的腦小血管病和神經退行性疾病特征[19-21]，以及蛛網膜下腔出血造成的慢性腦梗死和腦積水[22]，即可啟動PSCI早期干預。

3 卒中后認知障礙的治療

病因及對癥治療、藥物和非藥物治療對于PSCI患者都很重要。病因治療，即卒中二級預防，可避免卒中復發的再次打擊[23-25]，包括血壓、血糖[26]、血脂管理，生活方式和依從性管理（戒煙、戒酒和地中海飲食）[27]，抗血小板治療和心房顫動患者抗凝治療，高同型半胱氨酸血癥患者維生素B和葉酸的補充等，但強化治療缺乏循證證據支持[1，5]，并且需要防止強化降壓降糖和過度抗血小板聚集抗凝調脂對缺血性卒中和淀粉樣腦血管病患者帶來的缺血和出血的風險，此外，卒中其他病因的治療也不應忽略。對癥治療的目標是改善生活質量，包括對卒中后抑郁和睡眠障礙的干預等，需要多學科參與管理。目前沒有專門針對PSCI的特效藥物，研究表明降壓、降糖或調脂藥物對PSCI的認知功能沒有顯著改善作用，如阿爾茨海默病治療常用的膽堿能抑制劑[28]、美金剛[29]、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑在治療PSCI方面有一定循證證據，但可能歸功于混合型癡呆的存在。多巴胺激動劑和司來吉蘭對PSCI的注意力有改善作用[30-31]，其他神經營養藥物、硝酸酯類、中藥被發現對PSCI的認知功能有改善作用[32-35]，但同時需要注意多重用藥對患者尤其是老年患者帶來的負擔。非藥物治療，包括鼓勵參與社會活動和康復作業治療[36]、虛擬現實下有氧鍛煉和康復訓練[37]、數字化認知功能訓練[38]、經顱磁或電刺激[39]、遠隔缺血適應[40]、針灸[41]，也都有PCSI相關的研究。

4 結語

PSCI是臨床異質性很強的一組綜合征。在臨床需要避免因卒中所致的失語、失用和失認對其他認知域損害評估的干擾。病因診斷方面，需要考慮避免其他病因所致的認知障礙，特別是可治性因素以及已存在的腦病理改變，如腦小血管病和神經系統變性病。治療方面，除了病因治療，還需要關注可以提高患者生活質量和功能恢復的對癥治療。

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