肝裂頭蚴病2例

龍賢 何瓊

暨南大學附屬第一醫院消化內科，廣州 510630

裂頭蚴病是少見的人獸共患病，多發于東南亞、非洲、澳洲及美洲等地［1-2］。曼氏裂頭蚴感染人體多位于腦、眼、皮膚及乳房等部位［3］。因蟲體寄生部位差異可出現多種臨床癥狀，臨床較易誤診、漏診。本文報道了2 例以腹痛為主訴，影像學上見肝臟明顯感染灶，經口服喹諾酮治療后病灶消失的肝裂頭蚴病例。

臨床資料

病例1，女性，37 歲，因“右上腹痛20 余天，發熱1 周，加重2 d”于2022 年8 月12 日入院。患者20 余天前無明顯誘因下出現右上腹痛，不伴有放射痛，呈持續性隱痛與間歇性痙攣痛交替出現，自行服用“達喜、嗎丁啉”后癥狀好轉。1 周前出現間斷性發熱，熱峰38 ℃，無明顯規律，無畏寒寒戰，無頭痛、視物模糊等。近2 d右上腹痛加劇，伴有惡心不適，偶有腹瀉，2～3 次∕d，大便不成形，無血便、黑便。2022年8月11日前往當地人民醫院門診就診，診斷為：⑴胃痛；⑵食管反流；⑶胃腸功能紊亂。予以護胃、調整胃腸功能等對癥治療，癥狀未見明顯好轉，為求進一步診治，遂來暨南大學附屬第一醫院門診就診，擬“腹痛”收入消化內科。自述1 個月前有過廣東省佛山市順德區、汕頭市旅居史，有淡水魚生飲食史。入院查體：生命體征正常。皮膚黏膜未見瘀點瘀斑、黃疸。心肺檢查無特殊。腹平軟，未見胃型、腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，腹部未捫及包塊，肝、脾、膽囊肋下未觸及，Murphy征（-）。腸鳴音正常。

入院初步診斷：腹痛查因（寄生蟲感染？）。入院血常規：白細胞（WBC）計數為10.56×109∕L，嗜酸性粒細胞絕對值（EOS#）為5.55×109∕L，嗜酸性粒細胞百分比（EOS%）為52.57%，中性粒細胞絕對值（NEU#）為2.4×109∕L，中性粒細胞百分比（NEU%）為22.74%。生化全套：淀粉酶（AMY）為42.5 U∕L，谷丙轉氨酶（ALT）為106 U∕L，谷草轉氨酶（AST）為32 U∕L，γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）為68 U∕L。高敏C 反應蛋白（hs-CRP）為27.45 mg∕L；紅細胞沉降率（ESR）為47 mm∕h；降鈣素原（PCT）為0.276 μg∕L。病毒全套未見異常。寄生蟲抗體七項（送金域）：肝吸蟲-IgG抗體陰性，肺吸蟲抗體陰性，包蟲抗體陽性，裂頭蚴抗體陽性，日本血吸蟲IgG抗體陰性，豬囊尾蚴IgG 抗體陽性。肝吸蟲抗體測定：肝吸蟲IgG抗體陰性。腹部DR：考慮結腸稍積氣并積液。肝膽胰脾彩超：肝內多發低回聲團，較大約36 mm×21 mm，性質待定。全腹CT：影像科會診意見為肝內多發病灶，結合病史，考慮寄生蟲感染，裂頭蚴感染可能性大。無痛胃腸鏡未見明顯異常。患者住院期間有過高熱，熱峰達39 ℃，伴有右上腹痛，無畏寒寒戰，予以左右手抽血培養，結果陰性，予尼美舒利分散片口服以解熱、間苯三酚靜滴以解痙止痛等對癥處理后可緩解。結合患者流行病學史（1個月前有生魚片飲食史及外出旅游史）、臨床表現（右上腹痛、高熱）、檢驗結果（WBC計數、EOS等升高）及影像學檢查結果，考慮寄生蟲病（肝裂頭蚴病），但缺乏糞便病原學找到蟲卵或成蟲證據，請感染科醫師會診，考慮裂頭蚴感染可能性大。因肝臟穿刺活檢可能引起病灶擴散，故未行肝臟穿刺活檢。完善頭顱平掃+增強CT 及眼底檢查，排除了裂頭蚴對腦組織及眼底的侵犯。連續3 次大便常規查找寄生蟲蟲卵均為陰性。結合感染科意見及患者臨床表現、相關檢查結果，經與患者及家屬溝通并簽字同意后，于2022 年8 月20 日始予以吡喹酮400 mg tid，連用5 d，服藥期間患者未出現過敏及心律失常等不良反應。服用喹諾酮第5天檢查，復查血常規：WBC 計數為12.16×109∕L，NEU 為1.83×109∕L，EOS#為7.97×109∕L，EOS%為65.56%，NEU#為1.83×109∕L，NEU%為15.07%；生化：eGFR為89.4 ml∕min∕1.73 m2，ALT為67 U∕L，AST為45 U∕L，γ-GT 為71 U∕L，hs-CRP 為4.87 mg∕L；ESR 為37 mm∕h；PCT為0.123 μg∕L。患者腹痛、發熱等癥狀消失，EOS 較入院時明顯下降，予以辦理出院。患者出院2 周后門診復診。復查血常規：WBC計數為4.72×109∕L，NEU為1.96×109∕L，EOS#為0.54×109∕L，EOS%為11.37%，NEU#為1.96×109∕L，NEU%為41.45%。生化：ALT為22 U∕L，AST為21 U∕L，γ-GT為43 U∕L。對比出院時的抽血結果，患者的EOS、WBC 計數均明顯下降，肝功能指標恢復正常，腹痛癥狀消失。出院5 個月后（2023-01-04）復查CT：肝內少許異常信號，考慮感染性病變治療后改變，病灶范圍對比2022 年8 月17 日CT 明顯減少。復查血常規及肝功能，WBC、NEU、EOS、EOS%及ALT、AST均恢復正常。腹痛、發熱等癥狀完全消失。

病例2，男性，33歲，因“右上腹痛1周余”于2022年8月30 日入院。患者1 周前無明顯誘因下出現右上腹痛，呈間斷性脹痛，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，大便性狀未見明顯改變，無發熱畏寒，無咳嗽咳痰等。自行服用消炎藥（具體不詳）及開瑞坦治療，效果不佳，仍有腹痛，遂前后多次來暨南大學附屬第一醫院消化內科及血液內科門診就診。完善血常規、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超等相關檢查，發現WBC 計數、EOS、PCT、HSCRP等均升高。血常規（2022-8-24）：WBC計數為23.66×109∕L，NEU%為12.40%，NEU#為2.93×109∕L，EOS#為16.40×109∕L，EOS%為69.30%，AMY 為24 U∕L，hs-CRP 為12.5 mg∕L，PCT 為0.119 μg∕L。生化八項（2022-8-25）：ALT為66 U∕L，AST 為35 U∕L，γ-GT 為142 U∕L。血常規（2022-8-29）：WBC 計數為21.21×109∕L，NEU%為8.84%，NEU#為1.88×109∕L，EOS#為14.03×109∕L，EOS%為66.15%。生化（2022-08-29）：ALT 為82 U∕L，AST 為45 U∕L，γ-GT 為131 U∕L。肝膽胰脾彩超（2022-08-25）：未見異常。泌尿系彩超（2022-08-21）：右腎稍強回聲光團，性質待定（腎錯構瘤？）。闌尾彩超（2022-08-21）：右下腹闌尾區未見明顯占位。擬“寄生蟲感染？嗜酸細胞性小腸炎？”收入消化內科。入院查體：生命體征正常；皮膚黏膜未見瘀點瘀斑、黃疸；心肺檢查無特殊；腹平軟，未見胃型、腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，肝、脾、膽囊肋下未觸及，Murphy 征（-）；腸鳴音正常。自訴2022 年8 月12 日食用過魚生片。既往有哮喘病史，2022 年5 月發作1 次，平時使用布地奈福德莫特羅吸入粉霧劑預防發作。入院初步診斷：⑴腹痛查因（寄生蟲病？）；⑵哮喘；⑶腎錯構瘤？入院血常規：WBC計數為21.51×109∕L，NEU%為12.78%，NEU#為2.75×109∕L，EOS#為14.81×109∕L，EOS%為68.87%。生化：ALT 為76 U∕L，AST 為41 U∕L，γ-GT 為145 U∕L。hs-CRP 為2.59 mg∕L；PCT 為0.118 μg∕L；ESR 為34 mm∕h。肝吸蟲抗體測定：肝吸蟲抗體IgG 陰性；寄生蟲常用抗體七項（送金域）：肝吸蟲IgG抗體陰性，肺吸蟲抗體陰性，包蟲抗體陰性，裂頭蚴抗體陽性，日本血吸蟲IgG 陰性，豬囊尾蚴IgG 抗體陽性，廣州管圓線蟲IgG 抗體陽性。弓形蟲抗體測定：弓形體IgG 抗體＜3.00 IU∕ml，弓形體IgM 抗體＜3.00 AU∕ml。住院期間重復3 次查大便常規找蟲卵均為陰性。無痛胃鏡：⑴食管炎（LA-B 級）；⑵慢性淺表性胃炎伴糜爛。無痛腸鏡：⑴直腸炎癥；⑵余大腸黏膜未見異常；⑶痔瘡。全腹CT 檢查：肝內多發異常密度，感染性病變可能性大，寄生蟲感染與其他鑒別。頭顱MRI平掃+增強未見明顯異常，眼底檢查未見寄生蟲。請感染科醫師會診后考慮寄生蟲病可能性大，結合患者流行病史（淡魚生片飲食史）、檢驗（EOS 升高、裂頭蚴抗體陽性，豬囊尾蚴IgG 抗體陽性，廣州管圓線蟲IgG 抗體陽性）、影像學（肝內多發異常密度灶）及感染科意見等，寄生蟲病診斷明確，與患者及家屬溝通后簽署知情同意書，并于2022 年9 月6 日起服用喹諾酮600 mg tid，連續服用5 d 后，患者腹痛癥狀消失，無發熱、腹瀉等不適，未出現藥物不良反應；復查血常規：WBC計數為18.85×109∕L，NEU%為12.60%，NEU#為2.37×109∕L，EOS#為11.75×109∕L，EOS% 為62.30%。生化：ALT 為63 U∕L，AST為32 U∕L，γ-GT為85 U∕L。hs-CRP為3.93 mg∕L。予以辦理出院。出院20 d 后，門診復查血常規：WBC 計數為10.39×109∕L，NEU%為26.83%，NEU#為2.79×109∕L，EOS#為3.39×109∕L，EOS%為3.39%。生化：ALT 為45 U∕L，AST為32 U∕L，γ-GT 為84 U∕L。PCT 為0.107 μg∕L；hs-CRP 為0.94 mg∕L。對比出院時抽血結果，EOS#、EOS%、PCT 及hs-CRP 均明顯下降，肝功能指標也較出院時有所好轉。出院后3 個月復查血常規：WBC 計數為8.90×109∕L，NEU%為35.28%，NEU#為3.14×109∕L，EOS#為1.58×109∕L，EOS%為17.81%。生化：ALT 為52 ∕L，AST 為26 U∕L，γ-GT 為64 U∕L。CT：肝內病灶較前未見顯示。

討論

曼氏裂頭蚴病又稱為裂頭蚴病，是由曼氏迭宮絳蟲的幼蟲寄生于人眼、皮下或腦等部位引起的一種人獸共患寄生蟲病［4］。世界各地均有病例，多為散發，其中以東南亞多見，我國以浙江、廣東、福建等東南沿海地區多見。患者年齡為0～80 歲，以10～30 歲居多，男女比例約為2∶1［5］。人類感染裂頭蚴病的途徑主要有民間用蛙或蛇的肉、皮局部貼敷傷口，裂頭蚴從傷口侵入；生食或半生食蛙、蛇及轉續宿主（如豬）等；飲用生水或游泳時誤吞被感染的第一中間宿主劍水蚤。

全國范圍內關于曼氏裂頭蚴病的報道病例數已有數千例，廣東報道例數居首位，臨床表現各不相同，缺乏特異性表現，誤診或漏診多發［6-9］。在診療過程中，需注意調查患者的流行病史，結合其生活史和接觸史，早期確診，提高檢出率。尤其是對于血象或臨床癥狀不典型者及之前的治療效果欠佳者，行血清寄生蟲抗體常規篩查尤為重要，完善顱腦MRI 檢查、眼底檢查，排除顱內及眼底侵犯，早期介入治療，避免致殘［10］。

本文報道的2 例肝裂頭蚴病均為青年患者，據相關統計，此病以10～30 歲居多，符合該病流行病學特點。經影像學評估，2 名患者均無顱腦和眼底的侵犯，主要病灶在肝臟，使用吡喹酮治療取得較好療效。治療前充分告知患者及家屬藥物相關風險并簽署知情同意書，治療過程中密切關注患者的心律、血壓、皮膚等情況，均未出現藥物不良反應。目前，非手術治療主要是應用廣譜抗吸蟲和絳蟲藥物吡喹酮，曾有動物實驗研究表明小劑量吡喹酮對裂頭蚴無明顯殺傷作用，而大劑量應用有效；另有文獻臨床報道，吡喹酮治療無效的病例可能與藥物劑量低、用藥療程短有關［11-12］。但在既往使用吡喹酮的案例中，曾出現過室上性心動過速、房顫、過敏性休克等危及生命的不良反應［12］。因此，對于拒絕手術或不適宜手術的患者，建議劑量逐漸增加，做到大劑量、長療程，并且需密切觀察不良反應，預防并發癥。本文2 例患者均有過淡魚生片飲食史，裂頭蚴病主要經皮膚或經口感染。現代人飲食種類豐富，部分地區喜食生肉或半熟肉類，因此衛生健康宣教對于預防此病非常重要。不用蛙或蛇的皮、肉敷貼皮膚傷口，不生食或食用未熟的蛙、蛇、鳥、豬及其他動物肉類以防止感染［13-14］。

在診療過程中，除了依靠血象、血清寄生蟲抗體、影像學以外，還應重視查體。重點關注有無皮下占位，常累及軀干表淺部如胸壁、乳房、腹壁、外生殖器以及四肢皮下，表現為游走性皮下結節，可呈圓形、柱形或不規則條索狀，大小不一，直徑長0.5～5.0 cm，局部可有瘙癢、蟲爬感等，若有炎癥時可出現間歇性或持續性疼痛、觸痛，或有蕁麻疹［11，15-17］。本文2 例患者查體雖未發現皮下占位，但均有明顯腹部壓痛，腹部CT 提示肝臟有感染病灶。出院后對2 例患者的癥狀、檢驗及影像情況進行追蹤，腹痛、發熱癥狀均消失，WBC計數、EOS 恢復至正常，肝臟的感染病灶較前明顯減少，肝功能指標（ALT、AST等）恢復正常，證實喹諾酮治療有效。

雖然相當一部分病例的感染途徑不明，大便常規尋找蟲卵陽性率也不高，但在日常診療中，遇到有相關可疑流行病史，EOS 增多，尤其是EOS%升高至5%以上者，應考慮到裂頭蚴病的診斷，進一步完善影像學MRI 及CT 檢查，及時進行血清寄生蟲抗體常規篩查［10］。

作者貢獻聲明龍賢：文章撰寫、資料收集與分析；何瓊：對文章的知識性內容作批評性審閱、指導