塞來昔布超前多模式鎮痛對TKA患者疼痛管理控制、炎癥因子及術后早期功能恢復的影響

潘帥虎 張云飛 任俊濤 陳文浩

[關鍵詞]膝骨關節炎；塞來昔布；超前多模式鎮痛；人工全膝關節置換；疼痛管理；功能恢復

膝關節骨性關節炎（kneeosteoarthritis，KOA）是常見的退行性骨關節病，常見于老年人，其臨床癥狀表現為膝關節周圍疼痛，關節活動障礙和畸形[1]，給患者生活質量帶來了很大影響。在臨床多通過非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS）對癥治療，但是其療效有限[2]。隨著醫學技術的發展，人工全膝關節置換術（totalkneearthroplasty，TKA）已成為治療終末期KOA的有效術式[3]。而TKA術后伴有明顯疼痛[4]，并且單一鎮痛往往效果一般，因此TKA疼痛管理是一個重要問題。近些年隨著加速康復外科理論（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）超前多模式鎮痛的提出，使圍手術期疼痛管理得到改善，并逐步應用于骨科領域[5]。基于此，為解決術后疼痛管理問題，本研究在ERAS理念指導下，采用塞來昔布聯合氯諾昔康超前多模式鎮痛，觀察其對行TKA患者圍手術期疼痛管理控制、炎癥因子及術后早期功能恢復的療效影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月襄陽市中醫醫院下肢骨科收治的64例KOA患者作為研究對象，按隨機數表法分為觀察組（n=32）、對照組（n=32）。觀察組中，男18例，女14例；左側20例，右側12例；年齡63～85歲，平均（71.21±6.07）歲。對照組中，男19例，女13例；左側18例，右側14例；年齡61～87歲，平均（71.90±7.92）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得襄陽市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國骨關節炎診療指南》[6]中KOA診斷標準，且X線明確診斷為KOA的患者；②年齡≥60歲；③經規范化保守治療膝關節疼痛仍不緩解者；④初次接受TKA的患者；⑤術前膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分<60分者；⑥具備TKA手術指征者。排除標準：①診斷非骨性關節炎者；②拒絕手術或未采用TKA治療者；③合并嚴重器質性疾病以及胃部疾病病史者；④術前私自服用影響試驗結果藥物者；⑤存在認知障礙者；⑥合并身體其他部位骨折或患肢肌力嚴重下降（4級以下）者；⑦不符合TKA手術指征者。

1.3 方法

對兩組患者行入院常規宣教、健康教育。入院后囑患者暫避免下地活動，在床上練習排便，以利于早期適應術后臥床狀態。所有患者均采用TKA進行治療，均由符合手術資質的同一組醫師操作。兩組患者術前常規靜滴抗生素預防感染，禁食、水，備皮等。麻醉方式選擇硬膜外麻醉，體位應用患肢半屈膝仰臥位。切口選取膝關節前正中切口約20cm，依次切開皮膚及筋膜，打開膝關節，可見關節內骨質增生，伴大量增生滑膜。清理增生的滑膜及骨贅，之后對脛骨及股骨進行截骨，松解軟組織并選擇大小合適的試模使軟組織間隙平衡，活動后見內外翻穩定，屈伸無彈響，髕骨軌跡良好。之后調和骨水泥并固定人工關節，待水泥干燥后徹底沖洗，止血，留置負壓引流球；局部注射氨甲環酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20056986，規格：5ml∶0.5g）1g+100ml生理鹽水，局部用減少出血；縫合傷口后以彈性繃帶加壓固定。兩組患者術后常規靜滴抗生素預防感染，皮下注射低分子量肝素鈣（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20020469，規格：0.4ml∶4000IU）預防血栓。每日查房時在床邊指導患者功能鍛煉，以促進患肢腫脹消退，并預防患肢肌肉萎縮及關節僵硬。術后第2天拔除引流管，指導患者扶助行器下地活動。

對照組術前則不做超前鎮痛治療，觀察組在術前3d即口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規格：0.2g×18粒）200mg，2次/d，超前鎮痛。對照組在術后靜滴氯諾昔康（浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20043685，規格：8mg×1支）16mg+250ml生理鹽水靜脈滴注，1次/d，鎮痛治療；觀察組在此基礎上繼續口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規格：0.2g×18粒）200mg，2次/d。

1.4 觀察指標及評價標準

用疼痛視覺模擬（visualanaloguescale，VAS）評分[7]評估兩組患者術前1d及術后1、3d的疼痛程度，滿分為10分，分數越高則表明患者圍手術期疼痛管理越差，疼痛劇烈；反之分數低則說明患者圍手術期疼痛管理較好，疼痛較輕。在術前1d及術后1、3d清晨空腹抽患者靜脈血，以酶聯免疫吸附試驗（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測所抽取血液中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，反映體內炎癥程度。收集患者術前1d及術后1、3d的HSS評分[8]，HSS評分滿分為100分，分值分布如下：疼痛30分、運動功能22分、活動范圍18分、肌肉力量10分、彎曲度10分、穩定性10分，分數越高表明膝關節功能越好，并以此比較兩組患者膝關節功能恢復情況。

1.5 統計學方法

對所收集數據進行評估及分析，統計學軟件采用SPSS26.0。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用方差分析。計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛VAS評分比較

觀察組患者術前及術后1d疼痛VAS評分較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后3d疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者IL-6水平比較

觀察組患者術前1d的IL-6水平較對照組低，術后1d的IL-6水平較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后3d的IL-6水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者膝關節HSS評分比較

觀察組患者術前及術后1d的HSS評分較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后3d的HSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

TKA[9]被認為是治療終末期KOA的終極手段，對于此類患者而言，其療效顯著，可以有效改善其癥狀[10]，提高患者生活質量，延長存活期。并且隨著TKA技術發展的日益成熟，越來越多的患者愿意接受TKA。但是在臨床上，TKA術后仍有高達20%的患者不滿意[11]，往往不是因為手術假體放置不佳，更主要的原因是手術本身的創傷[12]，以及術后大量炎性因子激活等導致患者疼痛加重，并且與術前本身關節就存在的疼痛有關。術前疼痛使患者長時不敢主動訓練，關節活動度下降，進而影響患者術后恢復，導致其滿意度欠佳。此前往往通過術前即告知患者術后可能的情況、床邊協助患者功能鍛煉等方式降低患者期待來進行預防[13]。但是此法患者依從性往往并不高，并且可能會給患者情緒帶來負面影響，醫生輔助訓練之后，患者又繼續因疼痛不敢主動訓練。而ERAS理論最早由1997年丹麥外科醫生提出[14]，其最開始應用在胃腸道的手術，并獲得了滿意的效果。其通過運用循證醫學證據對圍手術期的患者進行干預，從而減少對患者的損傷，進而使其達到快速康復、縮短住院時長的效果。近年來隨著手術技術、麻醉技術的發展以及對疼痛機制認識的提高，ERAS理論在骨科領域也取得了較好的效果。其中的超前鎮痛與多模式鎮痛與圍手術期的疼痛管理密切相關，并起著很好的指導作用。超前鎮痛在20世紀初由Crile[15]提出，其本意是指在未受傷害前予以鎮痛，阻斷刺激通過神經傳導中樞，從而在受到傷害時減輕傷害后疼痛。多模式鎮痛則是采取多種藥物同時鎮痛，國內外已有許多研究指出其在術后疼痛管理方面效果顯著，臨床用藥包括常規NSAIDS及阿片類等，其主要通過抑制前列腺素合成從而達到鎮痛效果[16]。而和NSAIDS相比，減少阿片類藥物的使用可加快患者術后康復[17]。常規NSAIDS及阿片類藥物雖然止痛效果確切，但其對胃腸道功能有一定的影響，使用時間過長可導致患者消化道出血及便秘。而與傳統的NSAIDS及阿片類藥物相比，選擇性環氧化酶2抑制劑（cyclooxygenase-2，COX-2）則沒有以上缺點，并且其具有鎮痛效果強、作用時間長的特點。因此，在本研究中采用術前口服塞來昔布超前鎮痛聯合術后靜滴氯諾昔康多模式鎮痛，對患者術后早期疼痛進行控制。在本研究中，通過收集統計兩組的數據后可以看到，觀察組圍手術期疼痛VAS評分、IL-6在術前及術后1d均低于對照組，觀察組膝關節HSS評分在術前及術后1d均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后3d上述指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示在術后早期疼痛管理方面超前鎮痛更具優勢，并且隨著患者疼痛癥狀的改善，其膝關節HSS評分也隨之改善，故可看出疼痛管理也有利于患者康復，可減少患者因疼痛劇烈而早期不敢鍛煉的情況，使其盡快恢復膝關節功能。

綜上所述，對于KOA行TKA的患者，術前超前鎮痛可明顯減輕炎癥反應，改善圍手術期疼痛管理控制并促進術后早期功能恢復，值得在臨床使用。