臀肌攣縮癥的手術方式探討

徐揚 夏明霞

對臀肌攣縮的手術治療方法尚有許多不同的看法，我們對2000～2010年在我院實施手術的101例臀肌攣縮癥做系統回顧和隨訪著重結合病理，解剖對本院先后采取的各種術式進行了分析和研究。作者在每例手術解剖時都發現在股骨大轉子內后方，即臀大肌上半部纖維延伸入髂脛束深層存在一個與股骨縱軸平行的間隙。術時只要切開臀大肌近側緣和髂脛束相連處即可顯露，坐骨神經在其深部偏內筋膜下。作者介紹該間隙可作為松解標志。在其淺面進行臀大肌松解十分安全，簡便，既手術創傷，又能避免坐骨神經損傷。同時可提示臀大肌松解范圍，避免盲目性。

1 臨床資料

本組101例，單側2例，余均為雙側性。男67例，女44例，年齡4～14歲(6～9歲71例，10～14歲30例，)平均年齡8歲。多數因步態異常，或兩下肢不能并膝下蹲，或坐位時兩下肢不能上交叉(擱腿)而來門診檢查被發現，部分在學校體檢時發現。90%以上患兒在幼時有經常臀部肌肉注射史，體格檢查發現本組病例都有外八字步態，快走不穩，觸診臀部可及條索狀塊，并膝下蹲及擱腿障礙。其中81.5%伸屈髖時有彈跳感。所有的病例均采用手術治療，并經病理活檢證實。

2 治療方法

2.1 手術切口 小切口30例，在早期采用。“S”形大切口28例，在中期采用。沿股骨大轉子上，后2 cm弧形口，41例，在后期采用至今。直切口1例。沿髂嵴切口1例。

2.2 手術方式 單純攣縮組織松解，67例。攣縮組織松解+攣縮組織條狀切除，33例，部分需輸血。攣縮組織起處下移術，1例。因剝離面較大，明顯影響術后早期鍛煉，且患兒術后較痛苦，故未再采用。

2.3 手術所見 本組病例都有臀大肌上半部纖維，臀中肌表面之髂脛束和不同程度的闊筋膜攣縮(100%)。伴有臀中，小肌攣縮8例，占79%。伴有梨狀肌，關節后囊攣縮1例，占0.3%。伴有闊筋膜張肌攣縮5例，占4.9%。

3 隨訪結果

本組101例，接受隨訪81例。隨訪時間2～10年，平均5年。小切口單純松解12例，S型切口松解+攣縮組織條狀切除16例，沿大轉子切口單純松解53例。療效評估標準及結果見附表。79例隨訪滿意(98%)。除小切口組外，余兩組隨訪結果相仿(滿意率100%)。屬良4例年齡都在10歲以上。(5歲者髖關節活動一般能達到正常范圍，6～9歲者接近或獲正常各參半。不滿意2例均屬早期小切口。1例復查仍存彈跳感，在本院再次手術松解。另1例在外院手術松解，其中1例隨訪檢查得臀大肌及臀中，小肌力三級，行走跛行。90%切口呈條索狀瘢痕增生，一般在1～2年后消退。坐骨神經損傷1例，為小切口，電力輻射傷，后期行脛骨后肌移位術。皮下血腫1例，經排出積血即愈。切口漿液性滲出4例，無1例感染。

4 討論

我們在術中發現所有的病例都存在臀肌上部纖維，臀中級表面髂脛束和不同程度的闊筋膜張肌淺面臀筋膜攣縮。作者認為這是本病的主要松解部位。一經松謝大多數患者(百分之八十五)解決了問題。我們通常在大轉子上方2 cm，切開臀中肌表面之髂脛束，向后方的臀大肌-髂脛束下間隙，可用食指伸入作引導，以血管鉗挑起攣縮組織逐一松解。按需要向前松解闊筋膜張肌及其淺面臀筋膜，至此大多數病理科達徹底松解。入在臀肌近起處或中部松解，可發現解剖層次不清，創傷，出血多［1］。

關于臀中、小肌痙攣，處理要謹慎。我們認為如系肌纖維內部分間隙攣縮者可行攣縮纖維切斷。如系多纖維攣縮者，宜行延長術，如此能保留髖外展功能，保持髖穩定，避免屈氏步態。

術時攣縮組織松解后，通常斷面間相距4～5 cm以上，入將斷面條狀切除最多也增加2 cm以上。況且不論哪種操作斷面間日后都為瘢痕組織，病理基礎相同，然而單純松解有創傷小，出血少，手術時間短，恢復快，可早期進行操練等優點［2］。作者認為療效取決于松解徹底和早期鍛煉，無需行攣縮組織切除或攣縮組織條狀切除。我們隨訪81例都達到良好結果。

根據上述病理解剖基礎，作者設計了沿大轉子切口，即能清楚地顯露主要松解部位，向深層可顯臀中、小肌止處部和梨狀肌關節囊，確保操作順利進行。如遇有臀大肌下半部淺層及臀筋膜廣泛攣縮者，切口還可以向后下延伸，同時也比較美觀［3］。S型切口比較大，也不美觀。直切口對前或后的顯露導致徹底松解困難或松解方式的缺點，不主張采用，本組不滿意2例及坐骨神經損傷均屬小切口。

電刀只要使用得當，操作規范，有益無害。操作時應注意:1從臀筋膜開始應用電刀;2在松解臀大肌時，一定要找到股骨大轉子內后方間隙，在其淺面進行松解，可避免損傷坐骨神經。本組有1例坐骨神經損傷，為小切口，電刀輻射傷事故，由于改進了方法，到目前為止尚未發生神經損傷。

本組早期48例，術后發現皮下血腫1例，切口漿液性滲出4例，后53例采用了單純松解法，并結合局部小紗布加壓敷料固定3 d的處理。除1例沒有按規范操作，次日去壓換藥發生切口漿液性滲出外，其余均獲一期愈合。一直應用此法至今，取得良好的療效。關于功能鍛煉，本組早期48例，采取術后兩下肢皮膚牽引兩周，然后下床操練，發現恢復較慢，后53例采取了單松解法，常規在術畢用寬膠布固定兩下肢于并膝位。臥床3 d，第4天下床活動。操練項目主要是下肢交叉直線行走，并膝下蹲和坐位及臥位膝上交叉。一般在術后2周內均獲恢復。

從隨訪資料看，療效同年齡有關。本組大于10歲的患兒在術后隨訪中發現其中4例在伸、屈髖活動中髖內收范圍減少百分之十七，而小于5歲的均能恢復到正常范圍。手術年齡不限，不宜等到年齡較大再進行，只要明確診斷，如無其他禁忌證，就有手術指征，以避免因長期攣縮引起的一些遲發性并發癥出現，如滑囊炎、膝外翻、骨盆結構改變及骨關節炎等。

［1］ 楊忠漢，黃永達，徐錦森，等.臀肌筋膜攣縮癥.中華骨科雜志，1993，3:186.

［2］ 劉寶萍，李達泉，易斌，等.闊筋膜張肌腱膜轉位術治療注射性臀肌攣縮癥.中華小兒外科雜志，1995，2:89.

［3］ 顧潔夫，陳振光，余國榮，等.兒童臀肌攣縮癥的診治及病因學研究.中華小兒外科雜志，1989，6:353.