先天性心臟病介入治療專科醫師培訓的探索

成革勝　何璐　張玉順

【中圖分類號】R541.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09-0-01

為實現2020年初步建立我國專科醫師規范化培訓制度，培養一批能夠獨立、規范地從事疾病專科診療工作的臨床專科醫師，心血管內科作為首批試點專科，為構建全新的“5+3+X”醫學教育模式進行探索。先天性心臟病作為心血管內科的一個亞專業，也得到了很大發展。由于介入治療創傷小，住院時間短，已經被越來越多的患者及臨床醫師所接受。目前我國每年完成先天性心臟病介入治療病例近3萬例，總成功率達97%以上，嚴重并發癥的發生率0.17%[1]。先天性心臟病的介入治療是一個實踐性很強的技術，雖然其成功率高但仍存在發生嚴重并發癥的潛在風險，在從事該專業前進行嚴格的培訓是必須的。我們以《衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材（先心病分冊）》和《衛生部心血管疾病介入診療技術大綱及手冊（先心病分冊）》為依據，結合培訓過程中的實際情況，帶教醫師不但從臨床基礎、影像學基礎、介入病例的選擇、實踐操作技術要領及并發癥的預防處理等方面給予專科醫師全面的規范指導，而且注重臨床醫師醫學人文素質的培養。

1 建立導師負責制和考核制度

由于培訓時間短，學習內容多，所以必須建立臨床醫師治療小組。在科室主任的領導下，由年資高的醫師擔任組長及帶教老師，實行組長負責制，制定詳細的培訓計劃和內容。為保證培訓質量，事先還要制定嚴格的考核制度。除了完成衛生部新頒布的《心血管疾病介入診療技術管理規范（2011年版）》對先天性心臟病介入治療的培訓要求外，我們提出了階段性的考核標準，提高考核制度的可操作性，對學員的考核也是對帶教老師的考核。如果未達要求則提出改進意見直到考核達標。

2 夯實基礎理論知識

專科醫師接受培訓后除進行系統的理論課學習外，還要求結合以下教材組織學習討論：周愛卿的《先天性心臟病心導管術》[2]，陳樹寶的《先天性心臟病影像診斷學》[3]，張玉順的《先天性心臟病介入治療與超聲診斷進展》[4]，2015年中國介入心臟病學雜志發表的《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[5]。這樣才能較全面地熟知先天性心臟病的臨床基礎和影像基礎知識，熟知病理解剖、病理生理、影像診斷及心導管檢查，熟知先天性心臟病介入治療的適應證、禁忌證、介入治療操作要領及并發癥預防和處理等知識。要充分利用網絡便利，及時更新醫學專科知識，了解專業最新動態，這些都是養成嚴謹的臨床思維技能的堅實基礎。我們將3D打印技術引入臨床實踐及帶教過程中，大大提高學員學習興趣。通過3D打印臨床患者的心臟模型，臨床醫師可直觀地觀察患者心臟病理解剖結構，為個體化手術方案的制定提供幫助[6] [7]。

3 實踐操作

帶教老師要從術前病例選擇、術中操作技巧、術后嚴密觀察三個方面給予受訓醫師嚴格的指導。術前要嚴格把握介入治療的適應證和禁忌證，這是保證介入治療安全的前提。術中對操作要領熟記于心，規范臨床技能，減少并發癥尤其是嚴重并發癥的發生。術后嚴密觀察，及時發現和處理可能的并發癥，可以最大限度降低甚至避免對患者的損害。由于介入治療操作性極強，所以對于剛剛學習的醫師要循序漸進不可操之過急。

首先通過現場觀摩學習，了解不同先天性心臟病的介入治療操作過程和注意事項。通過一段時間學習，可以跟隨帶教老師上臺做一些術前的準備工作。在進行股動脈、股靜脈穿刺時帶教老師先確定穿刺位置，讓學員感知，同時講解穿刺注意事項。術畢拔除血管鞘時，受訓醫師在帶教老師指導下先感觸鞘管的位置、走形，如何才能更好地壓迫止血等。自己獨立拔除鞘管時才不至于因為壓迫方法不當導致出血甚至造成皮下血腫等。受訓醫師應抓住每一次學習實踐的機會，使自己盡快從心理上適應介入手術的氛圍。

其次在老師指導下進行股動脈及股靜脈穿刺操作，受訓醫師應認真體會穿刺位置確定、穿刺方向和穿刺深度，穿過血管時的落空感。進行心導管檢查時，一定要仔細認真，規范操作。推送導管時一定要導絲先行做為指引，避免導絲或導管進入分支血管或造成心臟損傷。如何遞送導管導絲進入右室或左室是常遇到的問題。大多數情況下調整導絲跨過三尖瓣口或主動脈瓣口，然后導管跟進就可以。有時候由于心臟擴大或心臟轉位等影響，導管導絲難以順暢通過瓣口。這時候要想送導管進入右室可以采用送導絲到上腔靜脈，讓導絲在右房成圈狀，沿導絲送導管至右房也成圈狀，回撤導絲至導管內，順時針旋轉導管使其頭端朝向三尖瓣口，導管即可彈入右室。如果要繼續到達肺動脈，則要少許后撤導管至右室流出道位置，順時針旋轉導管通過肺動脈瓣口，必要時需要遞送導絲輔助導管進入。對于術中出現的心律失常要根據其性質、持續時間等迅速做出判斷，撤出導管導絲，停止操作觀察，或藥物復律、除顫等緊急處理。此外，注意病人術中是一個整體，不能只關注局部操作，忽視病人整體狀況。術中目光要在透視屏與心電監護屏之間掃視，同時術中與患者要有交流，了解患者的感受和病情變化。

在經過了系統規范的導管基礎操作培訓后，最后才能進行治療性操作，術中要將病理解剖與影像學知識充分結合起來，透視下對導管導絲的位置、走形要了然于心。介入治療的學習應該由易到難，循序漸進。動脈導管未閉的介入治療，從常規的經肺動脈途徑到單純穿刺股靜脈置入法。對于特殊病例需要建立股動靜脈軌道法。房間隔缺損介入治療中對空間解剖要求很高，術前通過經胸心臟超聲檢查了解胸骨旁四腔切面、大動脈短軸切面和劍突下雙房切面缺損的大小，從而形成房缺的空間形態[8]。對于特殊房缺則要進行經食管超聲檢查。從常規的左房右房順序釋放法，到不同的改良技術的應用，包括左、右肺靜脈釋放法[9]，房間隔平行法，封堵器釋放后部分前推法。導管導絲在心房和肺靜脈操作時一定要規范，否則容易造成心包填塞或肺靜脈損傷。室間隔缺損治療中根據缺損形態選擇不同的指引導管遞送導絲法、漂導絲法、保留導絲法。股動靜脈軌道建立后如何判斷導絲是否跨三尖瓣腱索，必要時需要撤出導絲重新建立軌道。輸送鞘導入左室時操作輕柔，避免腱索及心臟損傷。封堵器釋放過程中輸送鞘避免插入左室太深導致纏繞二尖瓣腱索等。總之，只有掌握了不同的手術技巧，根據術中的情況靈活應用，才能規避手術風險，針對不同病例選擇合適的介入方法和不同的封堵器材，做到個體化治療。endprint

4 醫德教育和患者安全教育

隨著現代醫療技術的發展，以及新的檢測手段的出現，醫生對疾病的診治過分依賴儀器檢查而忽視了醫患之間的交流，忽視了疾病發生發展的社會環境、個人習慣和生活方式等因素。忽視了醫學的社會屬性就容易忽視對患者的人文關懷[10]。在整個醫療活動中必須牢固樹立高尚的醫德和責任心，時刻將患者的醫療安全放在首位。帶教老師要在保證患者安全的前提下，鼓勵年輕醫生大膽嘗試與創新。同時充分發揮現代診療技術的優勢，術前嚴格把握手術適應證，詳細檢查，仔細分析病情，對疑難及危重病例通過現場或網上組織專家慎重討論再決定最后治療方案。

由于我國各地醫療水平參差不齊，大大限制了該技術的普及和推廣，給患者的就診及治療帶來諸多不便。只有更多的醫生掌握了該項技能才能惠及更多的患者，然而成為一名合格的先天性心臟病介入醫生需要走的路很長。目前的培訓制度和考核制度還需進一步完善和改進，需要帶教老師辛勤指導和嚴格要求，這樣才能培養出適應現代醫療的高素質醫學專科人才。

參考文獻：

蔣世良.中國先天性心臟病介入治療現狀[J].中國實用內科雜志，2013，33（4）：259-262.

周愛卿編著.先天性心臟病心導管術[M].上海：上海科學技術出版社，2009.

陳樹寶編著.先天性心臟病影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2004.

張玉順編著.先天性心臟病介入治療與超聲診斷進展[M].西安：世界圖書出版社西安公司，2005.

中國醫師協會心血管內科醫師分會.2015年先天性心臟病相關肺動脈高壓診治中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志，2015，23（12）：61-69.

韓宇，高傳玉，鄭宏，等.3D打印在先天性心臟病治療中的應用現狀及展望[J].中國循環雜志，2015，30（8）：810-812.

劉坤，呂濱，鄭哲，等.心臟三維打印新技術的臨床應用[J].中華放射學雜志，2016， 50（1）：68-69.

李寰，張玉順.介入治療房間隔缺損：房間隔缺損大小測定哪種方法好？ [J]中國胸心血管外科臨床雜志，2007，第14卷增刊：64-65.

Su-Jin Park， MD， Nam Kyun Kim， MD， Jung Ok Kim， MD，et al.Morphologic Characteristics and Relating Factors to the Need of Technical Modifi cation in Transcatheter Closure of Large Atrial Septal Defect （≥25 mm）.The Korean Society of Cardiolog y.2010；40（4）：191-193.endprint